Articolo originale: Murray R. Berkowitz, “Application of osteopathic manipulative treatment to a patient with unremitting chest pain and shortness of breath undergoing ‘Rule-Out Myocardial Infarction’ protocol for one week”, International Journal of Osteopathic Medicine (2012) 15, 73e77.
Il dolore toracico e la difficoltà respiratoria sono sintomi comunemente lamentati da pazienti che si rivolgono ad un pronto soccorso o ad un centro di emergenza. Una donna bianca sposata di 67 anni è stata visitata in un centro di terapia di emergenza a causa di un dolore toracico e difficoltà di respirazione. Questa paziente è stata ricoverata quindi in un’unità per le cure cardiologiche ed è entrata nel protocollo già stabilito per la cura dell’infarto del miocardio. I sintomi della paziente, malgrado fossero stati seguiti scrupolosamente tutti i protocolli diagnostici e terapeutici, non passavano, anzi si rese praticamente impossibile avere una diagnosi precisa e quindi una terapia adeguata. L’impiego di un esame osteopatico accurato ha identificato un’anomalia che ha potuto essere trattata e che ha completamente fatto sparire i sintomi che la paziente lamentava.
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INTRODUZIONE
Il dolore toracico e la difficoltà di respirazione sono presenti nel 20-40% dei pazienti che vengono ricoverati in ospedale, dopo essersi presentati in un pronto soccorso o in un’unità di emergenza. Spesso il problema è molto grave , a rischio della vita, come nel caso di ischemia miocardica o infarto cardiaco , embolia polmonare ecc. ma questi sintomi possono anche essere causati anche da problemi meno gravi come da sovraccarico dell’apparato muscolo scheletrico o altro.
Distinguere i problemi gravi da quelli semplici mette in gioco la nostra abilità diagnostica: la nostra competenza ed esperienza ci permette di valutare dove questi pazienti possono essere monitorati e curati adeguatamente secondo protocolli ben precisi. Il caso presentato mostra come un approccio osteopatico possa apportare una cura appropriata e risolvere problemi che sembrano essere irrisolvibili con un potenziale risparmio in termini di costi reali e nell’utilizzo di risorse.
Questo caso coinvolge una paziente presa in carico in un ospedale militare nella zona di Washintgton DC. : la paziente era in ospedale da una settimana, essendo stata ricoverata nel reparto di cardiologia dal pronto soccorso e stava eseguendo il protocollo per l’infarto del miocardio. Ci era stato detto che la paziente soffriva ancora di dolori al petto e di difficoltà di respirazione, e che la causa non sembrava essere né cardiaca né polmonare.
ANAMNESI ED ESAME
L’autore ha esaminato la cartella della paziente e ha chiesto di poter effettuare il proprio esame. La paziente era una donna bianca, di 67 anni, sposata, che si era presentata al pronto soccorso dell’ospedale lamentando dolore toracico e difficoltà respiratoria. Il dolore veniva descritto come molto acuto, cominciato improvvisamente , continuo , o a fitte che andavano e venivano, variava di intensità fra 6 e 9 su 10, localizzato soprattutto sulla parte sinistra dello sterno, ma irradiato alla schiena, alle spalle e al collo e peggiorava durante l’inspirazione. La cartella mostrava che la paziente non aveva mai avuto problemi cardiaci, polmonari o gastrointestinali. Non c’erano stati traumi o sforzi muscolo-scheletrici. Nessuna storia familiare di problemi cardiaci o polmonari. La visita metteva in luce solo una lieve tachicardia con tachipnea, difficoltà a respirare profondamente, un leggero pallore e la pressione sanguigna era 148 su 84. L’ECG mostrava una tachicardia sinusale, senza anomalie del segmento ST o dell’onda T. Tutti gli esami del sangue, CK-MB , LDH etc erano normali. La radiografia del torace non mostrava dilatazioni arteriose, né problemi polmonari o cardiaci. Il monitoraggio cardiaco era stato continuo e non rilevava alcun cambiamento. Il terzo giorno di ricovero, la paziente veniva trasferita dalla sala di terapia intensiva a quella di semintensiva.
Gli esami di laboratorio continuavano ad essere normali. Un consulto psichiatrico aveva messo in luce presenza di ansia e aveva decretato che la causa di tutti questi sintomi fosse psicosomatica. Quando l’autore ha eseguito l’esame sulla paziente era il settimo giorno dopo il ricovero, non era più in fase acuta ma i dolori toracici e la fatica a respirare erano ancora presenti. La paziente affermava che il dolore era sempre continuo e che variava di intensità da 4-5 a 8 su 10, quando diventava più acuto. Il dolore partiva dalla parte centrale del bordo sinistro dello sterno, come all’inizio e si irradiava alla schiena e alle spalle. All’anamnesi affermava di aver sempre goduto di buona salute, a parte un raffreddore che l’aveva colpita una settimana prima del ricovero. Non assumeva alcun farmaco, non aveva mai avuto problemi cardiaci, polmonari o gastrointestinali. Ammetteva di aver fumato 2 pacchetti di sigarette al giorno per circa 20 anni, ma aveva smesso di fumare circa 25 anni fa.
Affermava di essere fisicamente attiva, camminava da 2 a 3 miglia 4 volte la settimana. Disse anche che prima dell’insorgenza dei sintomi, lei e suo marito avevano appena finito di cenare e dichiarava di aver tossito dato che l’acqua le era andata di traverso proprio alla fine del pasto. L’esame fisico era negativo, a parte le respirazioni profonde difficoltose. Mobilizzando lo sterno o cambiando la postura non vi erano differenze nell’intensità o qualità del dolore. L’ECG e gli esami di laboratorio erano normali. A questo punto veniva eseguito un esame osteopatico che mostrava una disfunzione in inspirazione di k5 a sinistra, T5 in ERS sinistra, la trasversa di T10 era posteriore a destra e T12 in NSR sinistra.
TRATTAMENTO
Il piano di trattamento dell’autore è stato discusso con un supervisore del posto, un osteopata D.O. L’autore ha spiegato alla paziente ciò che aveva trovato e quale sarebbe stato il trattamento da fare. La paziente si dimostrava “desiderosa di tentare qualsiasi cosa”. Il piano di trattamento prevedeva di utilizzare le tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza per il segmento in disfunzione. Non appena eseguita la tecnica di thrust a doppio braccio, per trattare le disfunzioni somatiche a livello del torace, la paziente aveva un immediato sollievo dal dolore e affermava di essere in grado di fare un profondo respiro. Ritestandola, le disfunzioni strutturali si erano normalizzate. L’ECG mostrava un normale ritmo sinusale. Le pulsazioni erano scese da 90 a 72 al minuto. Gli atti respiratori da 20 a 16 al minuto e la capacità respiratoria e la profondità erano normali. Si decideva di dimettere la paziente informandola che molto probabilmente avrebbe avuto bisogno di un’altra seduta dopo una settimana, e le venne fissato un appuntamento in ambulatorio.
Al controllo, una settimana dopo essere stata dimessa dall’ospedale, vennero riscontrate le stesse disfunzioni strutturali, ma erano molto meno marcate. Il resto dell’esame fisico risultò nella norma. Le tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza venivano utilizzate nuovamente con ottimi risultati sulle disfunzioni strutturali., Alla paziente fu consigliato un altro controllo soltanto al bisogno.
DISCUSSIONE
E’ chiaro che sintomi come quelli presentati dalla paziente in esame, devono essere ben studiati in modo da escludere gravi patologie o rischi per la vita. Far rientrare la paziente nel protocollo per le malattie cardiopolmonari e l’infarto del miocardio è stato appropriato, dato che la tipologia e la localizzazione del dolore toracico e la sua irradiazione potevano suggerire la presenza di un infarto in corso, anche se la mancanza di variazioni nel segmento QRS e dell’onda T tendevano ad escludere questa diagnosi. Inoltre, mentre il fatto che gli esami di laboratorio e l’ECG fossero normali non esclude una diagnosi di patologia con eziologia cardiaca, la durata del dolore al petto (una settimana) senza cambiamenti sia della sua localizzazione che dell’irradiazione, fa propendere verso una diagnosi di patologia ad eziologia non cardiaca. La pericardite è da escludere in modo molto netto, in quanto non ci sono rumori di frizione o cambiamenti nell’ ECG.
Il fatto che nell’anamnesi risulti che la paziente facesse attività fisica, esclude o per lo meno rende meno plausibile l’insorgenza di trombosi venosa profonda agli arti inferiori, precursore di embolia polmonare. La radiografia del torace escludeva la presenza di polmonite e di pneumotorace come possibili cause. Clinicamente, benché la qualità del dolore fosse stata definita severa, e il dolore fosse percepito nella parte anteriore del torace e si irradiasse posteriormente, alla schiena, non è stato descritto come tagliente o trafittivo. Durante la visita, non sono state apprezzate masse pulsanti o altri tipi di tumefazioni.
I problemi gastrointestinali sono una potenziale causa dei sintomi lamentati da questa paziente. Dall’anamnesi si legge che la paziente aveva ingerito del cibo poco prima e che aveva avuto anche un episodio di tosse, dovuto al fatto che un po’ di liquido le era andato di traverso. Certamente ci sono delle situazioni in cui uno stomaco completamente pieno spinge sul diaframma limitando un po’ la respirazione e come risultato si ha tachipnea; comunque questo accade prevalentemente in pazienti che soffrono di ernia iatale, che sono patologicamente obesi o dopo una gastrectomia. La negatività degli esami di laboratorio compreso il pH e la negatività della visita dell’addome, escludono una diagnosi di reflusso gastroesofageo, di ulcera peptica, di patologie della cistifellea e pancreatite.
Problemi muscolo scheletrici possono dare dolore toracico. Potenziali cause di questo dolore possono essere: la sindrome dello stretto toracico, radicolopatie cervicali e traumi. Nell’anamnesi non risultavano traumi. La paziente non lamentava parestesie e non risultava alcuna perdita di forza a livello dei muscoli intrinseci delle mani, o in altri distretti esaminati durante l’esame neurologico. Negativo il test di Adson. All’esame osteopatico non è stata trovata alcuna dolorabilità sulle vertebre cervicali o su T1.
L’esame osteopatico ha rilevato k5 a sn in inspirazione e locale dolorabilità su T5 , T10 e T12. Un riflesso viscerosomatico dovuto a infarto miocardico avrebbe dovuto dare tipicamente dolore irradiato alla spalla con rigidità e con concomitante dolorabilità da T1 a T5 con prevalenza su T2.
Questo per l’innervazione spinale in relazione al cuore. Questa dovrebbe essere una configurazione in prima legge di Fryette: in questa paziente sono state riscontrate disfunzioni in II legge di Fryette, la flessione e la rotazione erano dallo stesso lato e la disfunzione somatica di T5 era in iperestensione. I criteri diagnostici per la disfunzione somatica erano chiaramente presenti: asimetria, restrizione di mobilità e densità ( ART di “TART” ). Ciò che era stato trovato in T12 era congruo con il modello compensatorio di Zink, mentre le disfunzioni di T5 e T10 erano opposte. La causa più probabile dei sintomi della paziente è stata la tosse che ha provocato la disfunzione somatica di T5, durante il piegamento in avanti (in iperflessione), con una concomitante restrizione a sinistra nell’inspirazione; la disfunzione somatica di T10 era compensatoria a quella di T5. Il dolore e la tachipnea erano probabilmente dovuti a un riflesso somatoviscerale. La tachicardia potrebbe probabilmente essere un riflesso visceroviscerale dato che il cuore e i polmoni sono strutture viscerali collegate fra loro tramite le innervazioni segmentarie.
COMMENTO
Questo caso mostra come l’approccio osteopatico fornisca una prospettiva unica di cura del paziente. L’utilizzo di un esame osteopatico ha identificato una anomalia, un problema, che è stato possibile trattare facilmente con un trattamento osteopatico e che ha risolto completamente i sintomi che la paziente lamentava. Se tutto questo fosse stato fatto prima, preferibilmente quando la paziente veniva presa in carico, questo approccio avrebbe rivelato che la signora non si trovava in una condizione di pericolo a causa di un infarto acuto del miocardio; la sua permanenza in ospedale sarebbe stata enormemente ridotta, e probabilmente, non ci sarebbe stato alcun bisogno di effettuare più volte degli esami molto costosi. Oggi abbiamo dimostrato con questo caso che il contenimento dei costi che è una delle principali priorità, e la riduzione e/ o eliminazione di terapie e esami ripetitivi e non necessari è possibile. Shabert e Crow hanno dimostrato, in modo statisticamente significativo, che si può sostenere un costo inferiore nel trattamento di pazienti con emicrania, utilizzando anche l’approccio osteopatico. Sono necessari ulteriori studi e ricerche per valutare ulteriormente l’efficacia reale e la conseguente riduzione dei costi dall’applicazione del trattamento osteopatico in pazienti con dolore toracico persistente e difficoltà di respirazione.
L’approccio osteopatico utilizzato nel caso della paziente descritta, ha ridotto il suo stato di malattia e ha dimostrato la reale efficacia dell’utilizzo dell’osteopatia nella gestione e nella cura di pazienti di questo tipo. Saranno necessarie ulteriori ricerche per valutare se questo risultato possa essere riproducibile e sovrapponibile e generalizzabile ad altri pazienti che presentino segni e sintomi simili.
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