Efficacia del trattamento manipolativo osteopatico sulla BPCO: uno studio pilota

Sintesi liberamente tratta da: Ercole Zanotti, Pasqualino Berardinelli, Catiuscia Bizzarri, Andrea Civardi, Andrea Manstretta, Sabina Rossetti, Claudio Fracchia, “Osteopathic manipulative treatment effectiveness in severe chronic obstructive pulmonary disease: A pilot study”, Complementary Therapies in Medicine 2012, 20, 16-22.

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In breve

Obiettivi: Sono disponibili pochi dati e contrastanti riguardo l’utilizzo del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) su pazienti con broncopneumopatia ostruttiva cronica (BPCO).

Programma: Confrontare gli effetti della combinazione di riabilitazione polmonare e OMT rispetto alla riabilitazione polmonare (PR) su pazienti con BPCO gravemente  compromessi.

Luogo: Dipartimento di Riabilitazione Polmonare.

Interventi: I pazienti sono stati sottoposti ad allenamento dello sforzo, OMT, supporto educativo e nutrizionale, e consulenza psicologica.

Misurazioni dei risultati principali: Sono stati valutati la capacità di sforzo attraverso il test del cammino in 6 minuti (6MWT – risultato principale) e l’esame della funzione polmonare (risultati secondari) al principio e alla fine dell’allenamento. I pazienti sono stati divisi casualmente per ricevere PR + manipolazione sham (G1) o OMT + PR (G2) per 5 giorni a settimana per 4 settimane.

Risultati: Sono stati valutati 20 pazienti con BPCO stabile (5 femmine — età media, 63.8 ± 5.1 anni; VEF1 26.9 ± 6.3% del previsto) selezionati per riabilitazione polmonare. Rispetto agli standard, il 6MWT è migliorato statisticamente in entrambi i gruppi. In particolare, il gruppo G2 ha ottenuto un guadagno di 72.5 ± 7.5 m (p = 0.01) e il gruppo G1 23.7 ± 9.7 m. Il confronto interno al gruppo ha mostrato una differenza di 48.8 m (95% CI: 17 a 80.6 m, p = 0.04). Inoltre, nel gruppo G2 abbiamo rilevato una diminuzione del volume residuo VR — da 4.4 ± 1.5 l a 3.9 ± 1.5 l, p = 0.05). Il confronto interno al gruppo ha mostrato una differenza importante −0.44 l; 95% CI: −0.26 a −0.62 l, p = 0.001). Inoltre, solo nel gruppo G2 è stato riscontrato un aumento nella VEF1.

Conclusioni: Questo studio suggerisce che OMT + PR può migliorare la capacità di sforzo e ridurre il VR in pazienti con BPCO gravemente compromessi, rispetto alla sola PR.

> INTRODUZIONE

Il termine medicina complementare e alternativa (CAM) copre una vasta gamma di terapie. Le terapie manipolative principali generalmente considerate medicina complementare sono l’agopuntura, la terapia chiropratica e l’osteopatia. [1] Sondaggi nazionali suggeriscono che la CAM sia conosciuta nel mondo industrializzato. [2]

La CAM è stata impiegata su pazienti con broncopneumopatia ostruttiva cronica (BPCO). Nel 2004 uno studio trasversale [3] ha mostrato che il 41% di 173 pazienti con BPCO hanno affermato di sottoporsi a qualche forma di CAM. Più recentemente, un altro studio [4] ha mostrato che il 43,2% di 155 pazienti con BPCO si è sottoposto a qualche tipologia di CAM.

Nonostante l’osteopatia faccia parte della CAM sono disponibili pochi dati contrastanti riguardo il suo impiego su pazienti con BPCO. Nel 1975 Howell et al. [5] hanno mostrato miglioramenti statisticamente significativi della tensione dell’ossigeno, dell’ossimetria, della capacità polmonare totale e del volume residuo in pazienti con BPCO che si sono sottoposti al trattamento manipolativo osteopatico (OMT). Al contrario, Noll et al. [6] hanno recentemente mostrato che l’OMT ha peggiorato l’air trapping nei pazienti con BPCO. Inoltre, l’OMT sembra non influenzare la qualità della vita e la capacità di sforzo [7], pertanto abbiamo deciso di impiegare l’OMT su un gruppo di pazienti con BPCO. La BPCO viene definita8 come malattia evitabile e curabile, con problematiche extrapolmonari significative che possono contribuire alla gravità in alcuni pazienti. È caratterizzata da una limitazione cronica del flusso d’aria e dalla perdita di peso, anomalie nutrizionali e disfunzioni del muscolo scheletrico.

Nella classificazione diagnostica della Tabella 1 è riassunta la valutazione della gravità e il trattamento farmacologico della BPCO. L’OMT è definito come l’applicazione terapeutica di forze guidate manualmente da un osteopata per migliorare la funzione fisiologica e/o supportare l’omeostasi che è stata alterata da disfunzioni somatiche (definizione in basso). Il primo obiettivo di questo studio era quello di valutare l’effetto sulla capacità di sforzo, misurato dal test del cammino in 6 minuti (6MWT); il secondo obiettivo era quello di valutare possibili cambiamenti nella funzione polmonare.

Tabella 1  Classificazione diagnostica, valutazione della gravità e terapia della BPCO.8

MATERIALI E METODI

Soggetti dello studio

Il gruppo di persone studiato ha incluso pazienti con BPCO ammessi all’Unità Operativa e all’Unità di Riabilitazione Respiratoria Pio Albergo Trivulzio a Milano da gennaio a maggio 2008.

Sono stati selezionati 20 pazienti affetti da BPCO. La diagnosi è stata fatta seguendo le linee guida per la diagnosi, la gestione e la prevenzione della bronco pneumopatia ostruttiva cronica (GOLD). [8] Sono stati selezionati solo BPCO stabili, che non mostrassero segni di esacerbazione da almeno 3 mesi. In accordo con i professionisti dell’OMT, sono stati selezionati pazienti al III stadio – BPCO grave per la loro capacità di sforzo limitata e il loro indice di peso corporeo basso – per facilitare le manovre OMT. I criteri di esclusione sono stati la comparsa  di esacerbazione acuta durante il periodo dello studio o anamnesi con malattie diverse dalla BPCO, in particolare disturbi neurologici o malattie degenerative che portassero a una rigidità spinale o corporea.

Ogni paziente è stato informato dell’obiettivo dello studio, del concetto e del tipo di trattamento. Ognuno ha letto e firmato il consenso informato.

Il Comitato Etico Istituzionale ha approvato lo studio. Tutti i pazienti si sottoponevano regolarmente al trattamento  con broncodilatatori per inalazione secondo le linee guida per lo stadio della loro malattia. Nel corso dello studio questo trattamento non è cambiato. Per l’allocazione dei partecipanti è stata stilata una lista di randomizzazione preventiva basata su una lista di numeri casuali generata dal computer.

E’ stato utilizzato un generatore casuale di numeri. La lista è stata fatta prima dell’inizio dello studio.  I numeri sono stati selezionati casualmente tra 1 e 20. Non erano consentiti numeri uguali. I partecipanti sono stati assegnati casualmente seguendo le procedure di randomizzazione a 1 di 2 gruppi (vedere sotto). La lista di numeri casuali e la sequenza di allocazione sono state rispettivamente scaricate, sigillate e nascoste da una ricercatrice che non faceva parte del trial (C.B.) che ha riposto il programma del lavoro in una stanza sicura e chiusa a chiave, ha assegnato in sequenza ogni paziente al trattamento e ha ripreso e raccolto i dati solo al termine dello studio. Chi ha raccolto i dati non era a conoscenza del lavoro di intervento nel corso dello studio. I pazienti sono stati trattati con OMT o manipolazioni leggere (trattamento osteopatico sham). Dal momento che non erano in contatto uno con l’altro, non conoscevano i criteri di randomizzazione e non sono stati in grado di confrontare i tipi di trattamento.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi: G1 e G2. Il G1 (10 pazienti, 2 femmine) hanno ricevuto il programma di riabilitazione polmonare (PR) e manipolazione leggera (trattamento osteopatico sham); il G2 (10 pazienti, 3 femmine) hanno ricevuto OMT + PR. Il medico presente, il tecnico del laboratorio di respirazione (che ha effettuato la spirometria) e lo pneumologo ( che ha effettuato il 6MWT) non erano al corrente del trattamento svolto nei gruppi.

In Fig. 1 è raffigurato un diagramma che mostra il flusso dei partecipanti attraverso ogni stadio del nostro trial randomizzato.

Figura 1 – Diagramma che mostra il flusso dei partecipanti attraverso ogni stadio del trial randomizzato.

Metodi

La funzione polmonare è stata registrata con uno spirometro (Master scope body; Jaeger; Wurzburg, Germania) e uno pneumotacografo calibrato. La dinamica corporea (VC, FVC, VEF1) e i volumi statici (VR) sono stati registrati prima e dopo 200 mcg di salbutamolo inalato.

Il test del cammino in 6 minuti (6MWT) è stato effettuato seguendo le linee guida della American Thoracic Society. [9] Ai soggetti è stato chiesto di camminare lungo un corridoio di 20 metri da un’estremità all’altra, cercando di percorrerne il più possibile nei 6 minuti concessi. Se necessario, avevano il permesso di fermarsi e risposare durante il test, ma è stato chiesto loro di ricominciare a camminare non appena sentivano di poterlo fare. All’inizio e alla fine dell’esercizio ai pazienti è stato chiesto di misurare il loro livello di respirazione e fatica secondo la scala modificata di Borg. [10]

 

Programma di riabilitazione polmonare

I pazienti sono stati sottoposti ad un programma di PR che consisteva in esercizi di allenamento, supporto educativo, consulenza psicologica e intervento nutrizionale. È stato effettuato l’allenamento delle braccia e delle gambe utilizzando rispettivamente una cyclette (Corival V3; Lode BV; Groningen; Olanda) e un cicloergometro a braccia (Monark 881; Monark; Stoccolma; Svezia). Il carico di lavoro è stato determinato in due step: prima il paziente ha pedalato a zero watt per 5 minuti; poi, il carico è stato aumentato gradualmente ogni minuto fino a raggiungere un valore di 5±1 sulla scala di Borg o 80% di frequenza cardiaca massima prevista. L’allenamento di riabilitazione ha compreso una sessione di cyclette e una con cicloergometro per 5 giorni a settimana per 4 settimane, per un totale di 40 sessioni. La durata di ogni sessione è stata di 30 minuti.

Trattamento manipolativo osteopatico

L’esame è stato effettuato da osteopati, con esperienza sul sistema neuro-muscolo-scheletrico che includeva una diagnosi palpatoria per disfunzioni somatiche e cambiamento viscerosomatico, in un contesto di approccio completo del paziente. L’esame ha studiato il grado di movimento di tutte le parti del corpo ed è stato condotto con il paziente in molteplici posizioni per fornire una valutazione dinamica e statica.

Tutti gli osteopati hanno effettuato l’esame allo stesso modo. È stato realizzato secondo il seguente schema: anamnesi, esame fisico dello sbocco toracico, della colonna vertebrale, della cassa toracica, del diaframma pelvico e toracico, del tentorio, e una valutazione cranio-sacrale. Quest’ultima ha permesso il controllo di possibili restrizioni tra le ossa del cranio e/o tra la mobilità della giunzione sacro-iliaca attraverso una palpazione accurata per svelare la presenza di tensione tra le membrane intracraniche. Inoltre, è stata valutata la qualità della cinetica del meccanismo di respirazione principale.

Il trattamento è stato effettuato una volta a settimana per 4 settimane per un totale di 4 sessioni, ognuna della durata di 45 minuti. Sia la PR che l’OMT sono state personalizzate secondo le necessità dell’individuo.

Analisi statistica

Abbiamo pensato di effettuare l’analisi su tutti i pazienti randomizzati indipendentemente dal completamento del trattamento (intenzione di affrontare l’analisi): tuttavia, tutti i pazienti hanno completato il trial clinico e pertanto tutti sono stati contati per i risultati finali (per l’analisi del protocollo).

L’analisi dello studio è stata effettuata utilizzando un pacchetto software statistico (StatSoft version 5.5; Tulsa, OKlahoma, USA). I dati sono presentati come media ± SD. Il risultato principale dello studio, cioè i valori a riposo e alla fine della 6MWD, e i risultati secondari, cioè il cambiamento della capacità vitale forzata (FVC), del volume espiratorio forzato in un secondo (VEF1), della capacità vitale (VC) e del volume residuo (VR) sono stati confrontati  utilizzando il test t di Student. La soglia per rilevanza statistica è stata impostata a p < 0.05.

Programma dello studio

In questo studio longitudinale, la funzione polmonare e la capacità di sforzo sono state valutate prima e alla fine del trattamento.

Figura 2 – Cambiamenti nel 6MWT (espressi in metri) e nel volume residuo (espresso in centilitri) all’inizio e alla fine dello studio. Colonna nera: differenza nel gruppo G1; colonna bianca: differenza nel gruppo G2; *p 0.001, **p 0.04.

RISULTATI

Il campione per l’analisi ha compreso 20 pazienti, tra cui 5 femmine (25%). I pazienti avevano tutti in media tra i 60 e i 70 anni, e un basso indice di massa corporea. Secondo la definizione GOLD, [8] tutti i nostri pazienti erano al III° stadio (BPCO grave), e mostravano gravi limitazioni del flusso d’aria, fiato corto e capacità di sforzo ridotta. La Tabella 2 mostra il confronto delle caratteristiche standard medie tra i gruppi. Non ci sono stati effetti collaterali. La PR e l’OMT sono state tollerate bene entrambe.

Risultati funzionali

Il risultato principale dello studio è stato il cambiamento medio del 6MWT dall’inizio alla 4^ settimana. L’analisi interna ai gruppi ha mostrato che entrambi hanno raggiunto un aumento considerevole della 6MWD. In particolare, il gruppo G1 ha ottenuto 23.7 ± 9.7 m. Aggiungere l’OMT alla PR ha portato ad un guadagno ulteriore di 72.5 ± 7.5 m (p = 0.01) nella 6MWD. La differenza tra i gruppi G1 e G2 al termine dello studio (48.8 m; 95% CI da 17 a 80.6 m) è stata significativa (p = 0.04).

Per quanto riguarda i risultati secondari, ossia un possibile cambiamento nella funzione polmonare, non abbiamo riscontrato differenze significative nel gruppo G1; mentre la combinazione di PR e OMT ha portato ad una riduzione considerevole (p = 0.05) del VR, che è diminuito di circa 11%: in questo caso abbiamo trovato una differenza sostanziale (p = 0.001) tra i gruppi (−0.44 l; 95% CI da −0.26 a −0.62 l). Inoltre, il gruppo G2 ha mostrato un cambiamento notevole nel VEF1, che al principio era 0.99±0.4 l ed è aumentato circa del 14% (1.13 ± 0.4 l).  Tuttavia, non siamo stati in grado di mostrare la differenza tra i gruppi riguardo al VEF1. I risultati funzionali sono riassunti nella Tabella 3 e in Fig. 2.

Risultati osteopatici

È stata riscontrata una disfunzione somatica al livello di occipite-C1-C2, C3-C4, e le vertebre T2-T9 e T12-L1. È stata riscontrata una disfunzione costale durante l’inspirazione. In particolare, è stata trovata una prima costola elevata in modo anormale. Lo sterno era caratterizzato da un aumento della densità dei tessuti e da una diminuzione del movimento. Gli scaleni, il trapezio e lo sternocleidomastoideo hanno mostrato una tensione muscolare aumentata. La valutazione tra l’occipite, la dura madre  e il sacro (il cosiddetto meccanismo craniosacrale) ha  rivelato soprattutto una disfunzione “di compressione” del cranio e del sacro. L’esame dei quattro diaframmi ha evidenziato una barriera del movimento durante la fase di inspirazione.

Dopo il trattamento, l’esame ha mostrato una resistenza dei tessuti diminuita, un aumento del movimento delle articolazioni e una migliore funzione reciproca dei diaframmi.

Tabella 2 – Caratteristiche standard (valore medio ± SD) dei due gruppi di pazienti. G1, riabilitazione polmonare + leggera manipolazione; G2, trattamento manipolativo osteopatico + riabilitazione polmonare.

> DISCUSSIONE

Questo studio ha evidenziato che l’OMT può migliorare ulteriormente la capacità di sforzo rispetto alla sola PR nei pazienti con BPCO grave. Inoltre, i pazienti trattati con OMT hanno mostrato una riduzione significativa del volume residuo.

È noto che l’allenamento allo sforzo è il mezzo disponibile più efficace per migliorare la tolleranza dello sforzo nei pazienti con BPCO. [11] Nel nostro studio tutti i pazienti si sono sottoposti all’allenamento allo sforzo focalizzato sulle estremità inferiori e superiori. Queste ultime sono state utili sia nei pazienti con BPCO stabili [11] che in quelli gravemente malati. [12] Come ci aspettavamo, la PR è stata in grado di migliorare la capacità di sforzo nei pazienti con BPCO. Aggiungendovi l’OMT abbiamo riscontrato un ulteriore aumento della 6MWD. Questo porta ad una notevole differenza tra i due gruppi. Una prima, importante considerazione è che unendo OMT e PR è possibile ottenere un guadagno nella distanza percorsa che va oltre la soglia di guadagno per rilevanza clinica. [9,13-15] In altre parole, mentre la PR ha permesso di raggiungere la cosiddetta minima differenza importante (MID) che nei pazienti con BPCO è circa di 25 m, [16] l’OMT e la PR insieme hanno largamente superato la MID.

L’ulteriore guadagno nel 6MWT dovuto all’OMT è difficile da spiegare, per lo meno guardando i risultati da un punto di vista convenzionale. In altre parole, entrambi i gruppi dei pazienti si sono sottoposti alla stessa terapia farmacologica e agli stessi esercizi di allenamento, ma i pazienti trattati con OMT + PR hanno mostrato un miglioramento considerevole nel 6MWT rispetto ai pazienti trattati solo con la PR. Potrebbe essere una conseguenza dell’OMT? E se così fosse, in che modo? Abbiamo ipotizzato che la diminuzione del VR potrebbe avere un ruolo nel miglioramento del 6MWT. Per adesso gli effetti dell’OMT sulla funzione polmonare sono incerti. Noll et al. [6] hanno misurato l’effetto immediato di una sessione di OMT sulla funzione polmonare in soggetti anziani con BPCO, mostrando un aumento significativo del VR. Pertanto, per spiegare la diminuzione del VR che abbiamo ottenuto, abbiamo ipotizzato che effettuare più di un trattamento OMT potrebbe portare ragionevolmente ad una diminuzione della resistenza delle vie aeree. I Dottori in Medicina Osteopatica R.M. Engel e S.R. Vemulpad [17] hanno approcciato i pazienti con BPCO attraverso una serie di sessioni di trattamento manuale durante un periodo di 4-6 settimane. Ritengono che aumentare gradualmente l’intensità della stessa tecnica di trattamento nelle sessioni successive potrebbe eludere gli immediati effetti contrari sull’ostruzione delle vie aeree riportati da Noll et al. Un altro possibile meccanismo che spiega l’influenza dell’OMT sul VR potrebbe essere il suo effetto sulla mobilità della parete toracica.

Alla fine dello studio i medici hanno rilevato una resistenza dei tessuti diminuita. Inoltre, i pazienti trattati con OMT hanno riportato miglioramenti soggettivi nella propria respirazione. Questo potrebbe voler dire che l’OMT ha migliorato la mobilità della parete toracica, come è stato mostrato con gli esercizi per allungare i muscoli respiratori in pazienti con BPCO. [18] Indipendentemente dal meccanismo, la diminuzione del VR potrebbe spiegare una migliore capacità di sforzo. Infatti, la correlazione tra l’inspirazione forzata polmonare dinamica e la prestazione di sforzo è ben nota. [19] Qualsiasi intervento che riduce l’inspirazione forzata polmonare migliora la capacità di sforzo. [20] La mobilità diaframmatica è il parametro che può fornire informazioni sui meccanismi respiratori e la capacità funzionale nei pazienti con BPCO. [21] Pazienti con mobilità diaframmatica ridotta hanno mostrato una prestazione ridotta nella 6MWD e un VR migliore. [20] Pertanto, se l’OMT riducesse il VR, questo potrebbe spiegare il guadagno nel 6MWT ottenuto dai pazienti trattati con OMT + PR.

Dovrebbero essere considerate numerose limitazioni nell’interpretare i risultati del nostro studio. Prima di tutto, bisogna sottolineare che non siamo medici osteopati né operatori. Questo studio è stato pensato e programmato partendo dalla curiosità. La Fondazione Salvatore Maugeri è la più grande istituzione italiana volta alla Riabilitazione. Nelle sue Unità Respiratorie sono applicati protocolli comuni per la PR. La maggior parte dei pazienti ammessi all’Unità Respiratoria per praticare la Riabilitazione sono affetti da BPCO. I pazienti con BPCO a tutti gli stadi della malattia sembrano beneficiare dei programmi di allenamento allo sforzo. [8] Idealmente, la riabilitazione polmonare dovrebbe coinvolgere diversi tipi di professionisti della salute, così è stato deciso di aggiungere l’OMT alla riabilitazione polmonare comune.

Questo è stato possibile grazie alla disponibilità di tre studenti della Scuola di Manipolazione Osteopatica  (A.M.—A.C.—S.R.) che si stavano per diplomare ed erano qualificati per effettuare l’OMT. La mancanza di familiarità degli autori (E.Z. — P.B. C.F.) con il trattamento potrebbe essere la causa dei risultati inaspettati che sono stati ottenuti e, contemporaneamente, del programma mediocre inizialmente creato. Infatti, non è stata considerata la resistenza delle vie aeree né le pressioni muscolari, dati che avrebbero spiegato meglio i risultati. Inoltre, non è stata considerata la qualità della vita, un altro risultato molto importante nei pazienti con BPCO. Oltre a ciò, le piccole dimensioni dello studio limitano fortemente ogni conclusione. Senza dubbio, sono necessari ulteriori studi per valutare gli effetti dell’OMT nei pazienti con BPCO. Tuttavia, si ritiene che dovrebbe essere fatto ogni sforzo per ottimizzare la prognosi di una malattia che rappresenta un grave problema per la salute pubblica. Una malattia che figurerà al quinto posto nel 2020 tra le malattie mondiali e che ancora è relativamente sconosciuta o ignorata dal pubblico, così come dalla salute pubblica e dagli ufficiali di governo. [8]

Per concludere, aggiungere l’OMT alla PR potrebbe aumentare la capacità allo sforzo nei pazienti con BPCO, probabilmente attraverso la diminuzione del  volume residuo, mediante una riduzione nella resistenza delle vie aeree o attraverso un aumento della mobilità della cassa toracica.

Tabella 3– Risultati funzionali in un gruppo di pazienti trattati con riabilitazione polmonare (G1) e in un gruppo di pazienti trattati con riabilitazione polmonare e trattamento

manipolativo osteopatico (G2).

> RIFERIMENTI

1. Xue CCL, Zhang AL, Vivian Lin, Ray Myers, Barbara Polus, Story DF. Acupuncture, chiropractic and osteopathy use in Australia: a national population survey. BMC Public Health 2008; 8:105-12.

Goldbeck-Wood   S,   Dorozynski   A,   Lie   LG.   Complementary medicine is booming worldwide. BMJ 1996;313:131—3.

3. George J, Ioannides-Demos LL, Santamaria NM, Kong DC, Stew- art K. Use of complementary and alternative  medicines by patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med J Aust. 2004;6(181):248—51.

4. Abadoglu, Cakmak E, Kuzucu Demir S. The view of  patients with asthma or chronic obstructive pulmonary   disease (COPD) on complementary and alternative medicine. Allergol Immunopathol 2008;36:21—5.

5. Howell  RR,  Allen  TW,  Kappler  RE. The  in?uence  of  osteo- pathic manipulative therapy in the management of  patients with chronic obstructive lung disease. J Am Osteopath Assoc.

1975;74:757—60.

6. Noll RD, Degenhardt BF, Johnson JC, Burt SA. Immediate effects of osteopathic manipulative treatment in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Osteopath Assoc.

2008;108:251—9.

7. Pickett C, Stoll ST, Cruser D, Cipher DJ. Chronic  obstructive pulmonary disease (COPD): immediate effects of osteopathic manipulative treatment on exercise tolerance and dyspnea. J Am Osteopath Assoc 2006;106:485.

8. Rabe  KF,  Hurd  S,  Anzueto  A,  Barnes  PJ,  Buist  SA,  Calver- ley P, et al. Global strategy for the diagnosis,  management, and prevention of chronic obstructive  pulmonary disease: GOLD executive  summary.  Am J Respir Crit Care Med.

2007;176:532—55.

9. American Thoracic Society statement: guidelines for the six- minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111—7.

10. Borg G. Psychophysical scaling with applications in  physical work and the perception of exertion. Scand J  Work Environ Health 1990;16(Supp. l1):55—8.

11. American Thoracic Society/European Respiratory Society.

Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390—413.

12. Porta  R,  Vitacca  M,  Gilè  LS,  Clini  E,  Bianchi  L,  Zanotti  E, et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest 2005;128:2511—20.

13. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walk test. COPD 2005;2:125—9.

14. Patel SA, Sciurba FC. Emerging concepts in outcome  assessment for COPD clinical trials. Semin Respir Crit  Care Med 2005;26:253—62.

15. Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schune- mann HJ. Interpretation of treatment changes in 6 min  walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008;32:637—43.

16. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:221—5.

17. Engel RM, Vemulpad SR. Immediate effects of osteopathic manipulative treatment in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease.  J Am Osteopath Assoc.

2008;108:541—2.

18. Kakizaki F, Shibuya M, Yamazaki T. Preliminary report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in patients with COPD. Respir Care 1999;44:409—14.

19. O’Donnell DE, Laveneziana P. Dyspnea and activity limitation in

COPD: mechanical factors. COPD 2007;4:225—36.

20. O’Donnell DE. Hyperin?ation, dyspnea and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3:180—4.

21. Paulin E, Yamaguti WPS, Chammas MC, Shibao S, Stelmach R, Cukier A, et al. In?uence of diaphragmatic mobility on exercise tolerance and dyspnea in patients with COPD. Respir Med 2007;101:2113—8

 

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