Prostatite cronica: trattamento osteopatico

Influenza del trattamento osteopatico. Studio randomizzato controllato
Articolo originale:
S. Marx, U. Cimniak, R. Beckert, F. Schwerla, K.L. Resch
Chronische Prostatitis / chronisches Beckenschmerzsyndrom 
Der Urologe 2009, Volume 48, Issue 11, pp 1339-1345.

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Contesto e obiettivo

Nel 9-14% della popolazione maschile viene diagnosticata una prostatite cronica(1). Nel 90-95% si tratta di una sindrome dolorosa delle pelvi (2). Soltanto nel restante 5-10% la eziologia pare essere batterica.

Il NIH (National Institutes of Health) divide le prostatiti in 4 categorie:

  • CAP Prostatite cronica non batterica;
  • CPPS sindrome cronica del dolore pelvico, denominata categoria III;
  • CP-CPPS infiammatoria IIIa;
  • CP-CPPS non infiammatoria IIIb (22).

La eziologia della CP-CPPS non è chiara. In letteratura vengono discusse varie teorie (1,3,4,5). Spesso vengono menzionati anche fattori psichici (6). Si parla di cause multifattoriali, per esempio cause multi organiche, psicologiche, immunologiche e neuroendocrine (7). Spesso si tratta di una sintomatologia importante per il paziente. La malattia viene descritta in molte ricerche con aggettivi di “non comprensione” e di frustrazione per il paziente e il medico (8,9,10,11,12).

La mancanza della conoscenza della eziologia e della patogenesi porta alla diagnosi di CP-CPPS come diagnosi di esclusione per la quale vengono proposte varie terapie; antibioticoterapia, analgesici, α- bloccanti, psicoterapia (17), agopuntura (18) e ginnastica pelvica(19). Non si è a conoscenza di ricerche randomizzate nell’ambito del trattamento della CP-CPPS. Molti colleghi osteopati descrivono buoni risultati clinici raggiunti con il loro trattamento.

Attraverso questo lavoro controllato, randomizzato, gli autori si domandano se la terapia osteopaticapuò rappresentare effettivamente un percorso da adottare. Può una terapia osteopatica adattata individualmente influenzare la sintomatologia nella CP-CPPS, rispetto ad una terapia “sham”?
Sono stati esaminati:

  • il miglioramento dei sintomi specifici e della qualità di vita;
  • la diminuzione del dolore percepito.

Studio randomizzato

Criteri di partecipazione
Hanno partecipato pazienti tra 18 e 70 anni di età. Su tutti i pazienti è stata effettuata una visita specialistica urologica. Tutti pazienti soffrivano di una importante sintomatologia nonostante un riscontro clinico poco importante all’indagine palpatoria rettale. Sono stati valutati attraverso la sonografia e la sonografia transuretrale il diametro del detrusore (<5mm ), il volume prostatico (<45 cm3), il residuo di urina ( <100ml ), i valori batteriologici su urina e eiaculato e PSA (<4µg/l ).

Sono state escluse persone con patologie croniche e tumorali. Erano ammesse terapie farmacologiche in corso prima dell’insorgere della sintomatologia pelvica.

Randomizzazione
La randomizzazione dei due gruppi viene fatta in un rapporto 4:3 “gruppo trattato” e “gruppo sham” ed è stata elaborata su computer da operatori di statistica esterni.

Parametri target 
Il parametro di riuscita dominante era rappresentato dalle “lower urinary tract symptoms” (LUTS). I valori sono stati misurati con il IPSS, ( International-prostata-symptome-score ). I pazienti rispondono a 7 domande relative ai loro problemi di minzione. I sintomi sono stati raggruppati in una scala di Likert; da 0 punti (mai), a 5 (quasi sempre), fino a uno score totale di 35 punti. Ne risultano le categorie, lieve (0-7 punti), medio (8-19 punti) e altamente sintomatico (20-35 punti) secondo la serietà della sintomatologia.

Per rispettare anche il fattore, dolore, e non soltanto la minzione, è stato utilizzato il “Cronic Prostatitis Symtom Index” (CPSI) elaborato dal NIH ( “National Institutes of Health”) americano . L’obiettivo è il controllo misurabile del CP-CPPS. Il test consiste in 9 domande con 3 parametri; dolore, difficoltà di minzione e qualità di vita. La elaborazione delle risposte risulta tra 0-43. L’ultima domanda sulla “Quality of Life” ( QOL ) viene conteggiata a parte (0-6 punti).

Figura 1 – Reclutamento dei pazienti

Trattamento osteopatico
I pazienti sono stati valutati secondo il pensiero fondamentale e globale osteopatico. La valutazione è stata condotta a livello craniale, viscerale e strutturale per risalire ad eventuali disfunzioni osteopatiche. Con particolare interesse sono stati valutati l’osso sacro, il coccige, la colonna vertebrale, le articolazioni coxali, l’intestino tenue, il colon, il retto, il rene, la vescica, l’uretere, l’uretra, la prostata, i muscoli e i legamenti di questa zona anatomica.

Ogni trattamento osteopatico si è rivolto verso le strutture trovate in disfunzione . Il terapista applicava tecniche scelte liberamente. Le tecniche utilizzate sono state codificate negli insegnamenti delle scuole di osteopatia, riconosciute in Germania. Sono state applicate mobilizzazioni, manipolazioni, tecniche di energia muscolare, miofasciali, strutturali, tecniche di esagerazione funzionale, craniali e viscerali e bilance-ligamentous-tension. Per le disfunzioni rettali, della prostata e del coccige sono state effettuate tecniche interne (rettali) ed esterne.

 

Gruppo sham
Il trattamento di questo gruppo si basa su un programma attivo di 5 esercizi da eseguire da parte dei pazienti. Le persone di questo gruppo venivano toccate soltanto per fare sentire loro come eseguire in modo corretto gli esercizi di fisioterapia. Con un promemoria sono stati invitati a eseguire gli esercizi anche a casa.

 

Svolgimento dello studio
Dopo aver informato tutti partecipanti, sono stati formati i gruppi randomizzati. I pazienti hanno compilato dei questionari sulla sindrome dolorosa cronica delle pelvi (NIH-CPSI) ed è stata effettuata una anamnesi osteopatica. Queste domande sono state ripetute dopo tutte le 5 sedute di trattamento. Il IPSS e il QOL ( Quality of Life ) è stato elaborato all’inizio (t0), dopo il 5°trattamento (t5), come follow-up a breve termine dopo 6 settimane (t6) e dopo un anno e mezzo (t7).

I pazienti del gruppo di studio osteopatico sono stati trattati 5 volte per 45 minuti. L’intervallo tra i trattamenti era variabile. I primi 3 trattamenti sono stati effettuati a intervalli di una settimana, il 4° trattamento è stato fatto dopo 2 settimane, poi sono lasciate passare 3 settimana per il 5° trattamento. I pazienti del gruppo di controllo sono stati chiamati alle stesse date e hanno ricevuto fisioterapia per 30 minuti. Il primo follow-up è stato fatto dopo 6 settimane dall’ultimo trattamento, quando sono stati ricompilati i questionari. Al follow-up dopo un anno e mezzo sono stati chiamati soltanto i pazienti del gruppo trattato con osteopatia.

 

Statistica
Nella analisi statistica sono stati paragonati i vari aspetti della finalità primaria, e cioè il dolore pelvico, il dolore durante la minzione e la qualità di vita. La misurazione è stata fatta ad entrambi i gruppi alla partenza dello studio, durante il periodo di trattamento e al follow-up. Secondo il livello della scala e la distribuzione sono stati utilizzati il t-test e test non- parametrici (Mann-Whitney e Wilcoxon-Test).

Risultati

I pazienti erano tra i 29 e i 70 anni di età, in media 47 anni. La durata dei sintomi era tra 0,5 e 15,0 anni (media3-4). L’ intensità del “lower urinary tract symptoms”, valutato con il IPSS, si aggirava su 19,5 punti della scala il che corrisponde ad una sintomatologia medio-alta. Dello stello livello erano i valori iniziali del CPPS, valutato con il NIH-CPSI e la qualità di vita (QOL). I dati sono raffigurati su tab.1. Tra i due gruppi non ci sono state differenze significative.

 

Valutazione degli obiettivi primari

IPSS ( confronto osteopatia /sham )
Il Gruppo trattato con osteopatia ha un miglioramento del IPSS dopo 5 trattamenti (t5) di 9,4 punti ( da 19,7 a 10,3 punti ). Questo corrisponde a un calo del 48% (p<0,0005). Il gruppo di controllo è rimasto invariato (calo di 0,5 punti, cioè del 3% p=0,797).

 

Sei settimane dopo la fine dei trattamenti (t6) i dati erano invariati rispetto alla fine del trattamento. Paragonando i due gruppi, nel follow-up 6 settimane dopo la fine della terapia, il gruppo trattato con osteopatia ha un miglioramento significativo (p<0,0005; tab.3). Dal follow-up dopo 1 anno e mezzo (t7) risulta un’ulteriore lieve miglioramento, che corrisponde ad una diminuzione di 11,65 punti.

 

NIH-CPSI (confronto osteopatia/sham)
Durante il periodo di trattamento il NIH-CPSI migliora nel gruppo trattato con osteopatia da 25,9 a 11,9, che equivale ad un miglioramento del 54% (p<0,0005). Il cambiamento numerico da 22,8 a 21,6 (5%) non è significativo statisticamente (valore p=0,285).

Il follow-up dopo 6 settimane mostra una stabilizzazione dei valori raggiunti nel gruppo trattato con osteopatia e un leggero peggioramento nel gruppo di controllo (p=0,105; tab.3). Il calo di 17,75 punti dopo un’ anno e mezzo mostra un ulteriore importante miglioramento.

 

Discussione

A tutt’oggi la CP-CPPS rappresenta un problema per il medico urologo; la diagnosi si basa spesso sui dati soggettivi descritti dal paziente stesso. Per la partecipazione a questo studio è stato richiesto una visita urologica (vedi criteri di partecipazione), per permettere ad ogni paziente la terapia necessaria.

 

In generale non esiste alcuna terapia con sicuro successo per la CP-CPPS. Vengono prescritti per la maggior parte terapie con antibiotici, α-bloccanti degli adreno-recettori, FANS e fitofarmaci. Recenti studi mostrano una efficacia non soddisfacente di queste terapie secondo la “evidence based medicine” (3,15). Inoltre vengono effettuate infiltrazioni nella prostata e termoterapia. Una risoluzione chirurgica è rara in questi casi (16). Valutando questi fatti è stato deciso di trattare un gruppo come gruppo sham senza terapia evidente. Il fatto che la risposta di questo gruppo sia stata praticamente invariata durante la condotta di questo studio, rinforza la teoria che la CP-CPPS sia una sintomatologia cronica senza risoluzione spontanea.

 

Il costante miglioramento, anche a distanza di 18 mesi, del gruppo trattato, ci fa pensare che si tratta non soltanto di un miglioramento passeggero, anche se questo controllo a distanza non è stato effettuato nel gruppo di controllo. Secondo il concetto osteopatico molte patologie, sintomi e sindromi sono conseguenze di cosi dette “disfunzioni”. Per l’osteopata risulterà una restrizione di movimento su uno o più piani anatomici, come per esempio a livello viscerale (retto, prostata, vescica), strutturale(torsione del bacino, blocchi vertebrali, mal posizionamento del femore) e/o a livello craniale(protrusioni che comportano una restrizione della dura madre)(23). L’osteopata si interessa inoltre dei tessuti nel loro insieme e del loro rapporto con gli organi e articolazioni circostanti e con la forza di gravità.

 

Ogni organo mantiene grazie all’effetto” turgor” la sua posizione nel corpo. Se questo turgor degli organi viene disturbato a livello meccanico, neurormonale, vascolare o metabolico, si stabiliscono delle tensioni e il libero movimento degli organi risulterà disturbato. Una vertebra bloccata è facilmente trattabile e la colonna vertebrale ritrova la sua mobilità fisiologica. Un muscolo contratto verrà trattato con tecniche adatte e il dolore passa. In modo simile si comportano anche gli organi.
Ogni organo è circondato dalle proprie fasce e queste sono mobili e in scivolamento tra di loro per permettere la sua posizione e il libero movimento e la sua funzione nel sistema viscerale. L’osteopata cerca di ridare spazio e mobilità per permettere un drenaggio e una vascolarizzazione ottimale (24).

L’obiettivo di questo lavoro non è la analisi di questo modello, o della validità di tecniche specifiche.

 

Importante era il controllo delle metodologie adottate dagli osteopati e la loro rilevanza nel lavoro pratico sul paziente. Grazie alla terapia sham al gruppo di controllo, è possibile pensare che le differenze della risposta dei due gruppi sia dovuta piuttosto alla terapia osteopatica, che non ad effetti “aspecifici”. I risultanti sembrano abbastanza importanti come base per studi più grandi. Qui è stato dato la massima importanza alla riproducibilità della qualità e della quantità dei risultati da valutare.

 

Alla luce di ciò possono essere poste altre domande, per esempio sulla importanza di tecniche specifiche per cambiare sintomi clinici (“utilità specifica”), oppure del meccanismo su cui è fondata la suddetta tecnica (“mode of action”).

 

QOL (confronto osteopatia/sham)
Dopo 5 trattamenti (t5) è stato valutato un miglioramento di 2,5 punti nel gruppo trattato con osteopatia. Questo corrisponde ad un passaggio da 4,4 a 1,8 punti (58%;p<0,0005). Il gruppo di controllo è rimasto invariato (p=1,000). I miglioramenti del QOL dall’inizio della terapia al follow-up 6 settimane dopo la fine dei trattamenti sono stati altamente significativi (miglioramenti del 60% da 4,4 a 1,7). Il gruppo di controllo è rimasto pressoché invariato (p<0,0005). l follow-up dopo un anno e mezzo (t7) segna un’ulteriore miglioramento di 2,75 punti nel gruppo trattato.

 

Risultati in pratica

Questo studio randomizzato e con controllo sham è un inizio promettente sull’ effetto rilevante di un ciclo di trattamenti osteopatici nell’approccio di pazienti con CP-CPPS. Visto che le terapie finora proposte ai pazienti con CP-CPPS sono state spesso insoddisfacenti, ci pare che i risultati di questo studio aprano una possibilità verso una terapia sostitutiva o integrativa alle attuali condotte terapeutiche. Le tecniche osteopatiche vengono effettuate in modo sensibile, senza applicare grande forza meccanica. Se vengono condotte da un osteopata preparato e con buona esperienza pratica, i rischi per il paziente sono minimi.

 

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