Trattamento manipolativo osteopatico nella gestione della notalgia parestesica

Articolo originale: Blakely S. Richardson, Bill V. Way, Arthur J. Speece, “Osteopathic Manipulative Treatment in the Management of Notalgia Paresthetica”, J Am Osteopath Assoc 2009; (109): 605-608.

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In sintesi

La notalgia parestesica è una neuropatia sensoriale cronica caratterizzata da prurito che si presenta nella zona tra la parte superiore e la parte centrale della schiena, solitamente sotto la scapola sinistra. I sintomi possono comprendere dolore, iperestesia, parestesia ed iperpigmentazione dell’area colpita. Sebbene il processo eziologico di tale patologia sia poco conosciuto, le recenti correlazioni con le alterazioni spinali degenerative suggeriscono che l’impingemento del nervo spinale possa rivestire un ruolo importante. Gli autori riportano il caso di una donna di 59 anni con notalgia parestesica, che ha ricevuto un trattamento manipolativo osteopatico di 20 minuti, concentrato principalmente sulle disfunzioni somatiche della colonna vertebrale toracica e delle costole. Dopo il trattamento, la paziente ha riferito un miglioramento immediato dei sintomi. Viene altresì fornita un’analisi di tale patologia sulla base della letteratura precedentemente pubblicata.

 

L’articolo

La notalgia parestesica (NP) è una neuropatia sensoriale della schiena, spesso caratterizzata da dolore. Il termine notalgia parestesica deriva dalle parole di origine greca notos, che significa “schiena” ed algia, che significa “dolore.” Tale patologia è stata descritta per la prima volta da Astwazaturow nel 1934 e si pensava che nascesse dal ramo dorsale dei nervi toracici da T2 fino a T6 (1,2). I sintomi clinici della NP sono costituiti da prurito, disestesia localizzata ed iperestesia nella distribuzione di uno dei rami dorsali cutanei della regione toracica superiore. Questa patologia può inoltre provocare pelle iperpigmentata nella regione scapolare. Anche se i sintomi si presentano più spesso unilateralmente nella regione paravertebrale parascapolare di sinistra, è altresì possibile che si verifichino sintomi bilaterali o a destra. Secondo la nostra esperienza, alcuni pazienti lamentano  “formicolio” ed iperalgesia con sensibilità localizzata ai processi spinosi (2).

 

Relazioni sul caso

Una donna caucasica di 59 anni si è presentata in clinica lamentando principalmente dolore al collo, nonché nella parte superiore ed inferiore della schiena. Secondo la paziente, il dolore è iniziato dopo un incidente stradale con tamponamento che risaliva a circa 2 anni prima. È stata trattenuta dalla cintura di sicurezza e non si è recata al pronto soccorso. Tuttavia, è stata visitata dal suo medico di base entro una settimana dall’incidente e le è stato prescritto dell’antidolorifico. Durante quella visita, venne effettuata una radiografia, i cui risultati erano normali.

Quando si è presentata, la paziente ha descritto delle sensazioni costanti di bruciore e formicolio, nonché un prurito immutato lungo il bordo mediale della scapola sinistra. La paziente ha dichiarato che il prurito era iniziato 3 o 4 mesi dopo l’incidente. Su una scala soggettiva da 0 (nessun disagio) a 10 (disagio peggiore), ha valutato il suo livello di disagio come 6 o 7. La paziente aveva notato anche una zona di iperpigmentazione che era aumentata di dimensione nel corso dell’anno precedente.

Circa un anno e mezzo prima di presentarsi alla clinica, la paziente è stata sottoposta ad una serie di iniezioni epidurali di steroidi (3 iniezioni, a distanza di 6 mesi) nelle regioni cervicale e lombare per gestire il dolore correlato alla sua condizione. Le iniezioni hanno fornito un sollievo immediato, ma il dolore è tornato. Per i suoi sintomi pruriginosi, la paziente ha assunto un antistaminico orale ed usato una crema da banco all’idrocortisone al bisogno, per ottenere un sollievo minimo.

All’esame obiettivo, la paziente era sveglia, vigile e collaborativa, nervi cranici apparentemente intatti.
L’ispezione visiva della schiena della paziente ha rivelato una macchia di colore alterato marrone di 4 cm di diametro, appena sotto l’angolo inferiore della sua scapola sinistra a livello delle vertebre T6 e T7. La palpazione e il test di mobilità ha rivelato una restrizione nel rachide cervicale e lombare. L’esame osteopatico rilevava un side-bending a sinistra e rotazione a destra da C7 a T6, ed estensione, rotazione a destra e un side-bending a destra di L3. La quinta costa della paziente sul lato sinistro presentava una disfunzione somatica in inspirazione (cioè con restrizione in espirazione) ed era sensibile alla palpazione. Sono state osservate alterazioni della struttura del tessuto nelle  vertebre da T2 a T7 con sensibilità sulle punte dei processi spinosi ed una consistenza cordosa e fibrotica notevole sulla scapola sinistra. La paziente aveva sensibilità in 4 dei 18 punti di sensibilità fibromialgica.

La paziente ha negato qualsiasi sintomo di stanchezza o disturbi del sonno, eliminando il sospetto di fibromialgia. Non vi erano segni di sinovite articolare durante l’esame. Ha inoltre negato qualsiasi rigidità mattutina o dolore alle mani o ai piedi. Non sono stati effettuati controlli per le malattie autoimmuni sulla paziente perché non presentava altri sintomi.

 

Trattamento manipolativo osteopatico

Per alleviare il dolore e il disagio della paziente , è stato prescritto un OMT. È stata utilizzata la decompressione suboccipitale per normalizzare i nervi parasimpatici; l’energia muscolare è stata utilizzata per gestire le regioni toracica superiore e cervicale. Tecniche di inibizione ed altre tecniche per i tessuti molli (come lo stretching ed il kneading) sono state applicate su un punto sensibile sopra la regione scapolare sinistra della paziente. Dopo aver riportato la quinta costa in una posizione  neutra con tecniche indirette, è stato utilizzato il sollevamento costale per normalizzare i nervi simpatici. Infine, è stato eseguito un rilascio fasciale scapolo-toracico sulla scapola sinistra della paziente.
In totale il trattamento è durato circa 20 minuti in seguito ai quali la paziente ha dichiarato che il suo disagio era migliorato (classificandolo 2 su 10 punti della scala soggettiva). È tornata dopo 2  settimane affermando di aver riscontrato miglioramenti prolungati. La paziente ha riferito che i suoi sintomi pruriginosi si sono verificati meno spesso e sono stati meno gravi, valutando il suo disagio 3 su una scala soggettiva di 10 punti. La paziente non si è ripresentata per una valutazione supplementare o per altri trattamenti OMT.

 


La localizzazione cutanea più comune in pazienti con notalgia parestesica è il bordo mediale della scapola sinistra. Adattato da Grey’s Anatomy of the Human Body, 1918. Di dominio pubblico. Abbreviazioni: T3, T7, L4 e S2 rappresentano rispettivamente le vertebre nelle regioni toracica, lombare e sacrale.

Commento

La causa esatta della NP è sconosciuta, ma sono state considerate diverse ipotesi. Ad esempio, una causa probabile del prurito associato alla NP è l’intrappolamento dei rami posteriori dei nervi spinali da T2 a T6 (Figura 1). Pleet e Massey (1) hanno suggerito che i rami posteriori seguano un percorso ad angolo retto attraverso i muscoli multifidi, predisponendoli all’intrappolamento, che conduce ad alterazioni ischemiche, gonfiore e danni ai nervi. Stimoli nocivi alle fibre periferiche del nervo coinvolto attivano fibre C. Gli impulsi sono trasmessi al cervello ed alla spina dorsale e sono percepiti come prurito. A volte, i neuroni vengono attivati senza il coinvolgimento delle terminazioni nervose periferiche.

Wallengran (3) ha suggerito che la NP possa essere dovuta ad un aumento delle innervazioni dermiche, ad un meccanismo di riflesso viscero-cutaneo, a lesioni del midollo spinale o neurotossicità chimica. Springall et al (4) hanno studiato l’immunoistochimica neurale delle biopsie cutanee, riscontrando un aumento delle innervazioni epidermiche sensoriali nella pelle colpita. Gli autori (4) hanno inoltre proposto che l’aumento delle innervazioni cutanee facesse perdurare i sintomi riflessi.

Savk e Savk (5) hanno studiato 34 pazienti con NP e riscontrato la presenza di alterazioni degenerative altrimenti asintomatiche del nucleo polposo discale fino al 79% dei pazienti. I risultati dei test radiografici hanno dimostrato che i segmenti coinvolti corrispondevano ai dermatomi colpiti nell’82% dei pazienti (5). La correlazione tra la patologia vertebrale e la regione sintomatica dimostra che l’impingement della radice del nervo spinale può contribuire alla patogenesi della NP. Questo risultato è coerente con la presente relazione, in cui la paziente aveva uno storico di alterazioni degenerative spinali. Sebbene si siano riscontrati alcuni casi ereditari, soprattutto in giovani pazienti con neoplasia endocrina multipla di tipo II, la NP si verifica principalmente nelle donne (6) a partire dalla mezza età. Le lesioni cutanee, che solitamente si presentano come macule pigmentate di varie dimensioni dai bordi indistinti, sono state descritte in due terzi di tutti gli studi pubblicati (6).

 

Trattamento

I trattamenti comuni per i pazienti con NP comprendono anestetici locali, corticosteroidi topici ed intralesionali e capsaicina topica. Tuttavia, tutte le terapie standard utilizzate per il trattamento della NP sono state relativamente inefficaci. Ad esempio, la crema topica a base di capsaicina applicata cinque volte al giorno per 1 settimana ha impoverito la sostanza P ed alleviato un po’ il dolore ed il prurito, ma i sintomi sono ricomparsi dopo l’interruzione del trattamento (7).

Un case report8 ha descritto un paziente con NP grave che è stato trattato con successo con i blocchi nervosi paravertebrali (bupivacaina) ed antinfiammatori (metilprednisolone acetato) iniettati negli spazi intervertebrali tra T3 e T6. Il paziente è rimasto senza sintomi per 1 anno dopo il trattamento (8).

Anche le iniezioni di tossina botulinica possono alleviare i sintomi della NP. In uno studio (9), i pazienti sono stati trattati con iniezioni intradermiche di tossina botulinica di tipo A con un metodo
simile a quello utilizzato per la nevralgia posterpetica. Alcuni pazienti sono rimasti senza sintomi per 18 mesi con una diminuzione evidente della lesione pigmentata (9). Gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina possono aiutare ad alleviare il dolore neuropatico (12,13).

È stato osservato un sollievo parziale anche mediante la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, che può essere utile come terapia aggiuntiva (15). Altre terapie citate nella letteratura comprendono la fisioterapia, la trazione del collo e la manipolazione cervicale (16). La ricerca in materia di trattamento manuale per i pazienti con NP è carente. Nel 1999, Raison-Peyron et al6 hanno dimostrato miglioramenti sostanziali con la fisioterapia paraspinale e la manipolazione in 4 pazienti su 6, con vari gradi di sollievo da 1 a 9 anni. Si segnala l’esistenza di una relazione (16) sull’efficacia della manipolazione vertebrale per i pazienti con prurito brachioradiale. La manipolazione della colonna vertebrale cervicale è stata altresì efficace nel trattamento di pazienti con questa patologia (16).

 

Conclusione

La notalgia parestesica può essere frustrante per i pazienti ed i medici a causa della mancanza di conoscenze mediche ed opzioni di trattamento efficaci. Poiché le prove hanno dimostrato che la NP è probabilmente il risultato di processi patologici e disfunzioni della colonna vertebrale o delle costole, l’OMT può essere un trattamento efficace sia da solo che combinato ad altri metodi. Applicando energia muscolare e tecniche indirette ai segmenti coinvolti, nonché esercitando la trazione e lo stretching della muscolatura, gli operatori potrebbero essere in grado di alleviare la pressione sui rami dorsali in uscita, fornendo sollievo per prurito, disestesia ed ipoestesia. Normalizzando i toni simpatico e parasimpatico alla cute e stimolando il flusso di sangue, è possibile che l’aspetto e la consistenza della pelle migliorino. È necessario continuare la ricerca per comprendere meglio il processo eziologico della NP. Come affermato in precedenza, si riscontra una notevole carenza di casi di studio che valutino l’efficacia della manipolazione nella gestione della NP. Nella fattispecie, sono necessari studi che rivelino come l’OMT possa aiutare i pazienti con questa malattia e dare il sollievo così necessario per i loro sintomi.

 

 

Bibliografia

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