VALUTAZIONE DELLA VASCOLARIZZAZIONE TIROIDEA DOPO TRATTAMENTO OSTEOPATICO IN PAZIENTI IPOTIROIDEE TRATTATE FARMACOLOGICAMENTE
Tesi CIO 2015-2016
Roberto Belli, Letizia Castenetto, Danilo Filipponi, Pier Paolo Longo, Alberta Pinato
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Il progetto di questa tesi nasce da uno dei fondamenti dell’osteopatia enunciato dal Dott. A.T. Still sulla “legge dell’arteria” e cioè che la qualità del tessuto è strettamente connessa alla quantità e alla qualità dei liquidi che riceve dal circolo. La tiroide rappresenta bene questa legge, essendo una ghiandola endocrina che, sotto stimolo ipofisario, produce ormoni in relazione al feedback della concentrazione circolante degli stessi. Dalla letteratura scientifica presa in considerazione, abbiamo visto che in caso di patologie tiroidee avvengono delle modificazioni a livello della vascolarizzazione tiroidea, rilevabili tramite esami strumentali.
Abbiamo quindi pensato di utilizzare l’approccio osteopatico per normalizzare il circolo sanguigno peri-ghiandolare e quindi il riequilibrio strutturale, neurovegetativo e metabolico. Il nostro lavoro è stato indirizzato in particolare a pazienti affetti da ipotiroidismo, disturbo endocrino comune nel quale è dimostrata un’alterazione della perfusione sanguigna nella ghiandola.
Fonte di ispirazione e spunto è stato l’articolo pubblicato da Fabio Dall’Omo, D.O.M.R.O.I., che dimostra come, con un approccio osteopatico basato sulla interpretazione diagnostica funzionale ed analisi terapeutica attraverso il sistema neurovegetativo, sia possibile ottenere risultati clinici oggettivabili e modificazioni delle secrezioni ormonali in pazienti che presentavano esito di tiroidite di Hashimoto in ipotiroidismo.
Per dare scientificità al nostro lavoro, ci siamo affidati all’utilizzo di esami di laboratorio e all’eco-color-doppler, effettuati prima e dopo il protocollo di trattamento. La scelta dell’eco-color-doppler è stata fatta per la facilità di esecuzione e perché fornisce una rappresentazione visiva semplice dell’andamento del flusso nonché un valore medio della frequenza in funzione del tempo. Gli esami di laboratorio rappresentano invece l’indice di valutazione della variazione sistemica degli ormoni circolanti che, prima del trattamento osteopatico saranno normalizzati dal farmaco assunto dalla paziente e, dopo il trattamento, saranno un’indicazione della risposta alla stimolazione vascolare effettuata.
Tiroide e stress
Gli assi ormonali tiroideo e surrenalico si influenzano a vicenda data la stessa partenza centrale ipotalamo – ipofisi e interazione con i tessuti bersaglio. Ciò crea un feedback ipofisario con conseguente aumento di produzione di TSH. Possiamo perciò supporre che stress prolungati nel tempo possano essere una causa scatenante della patologia tiroidea.
Studi dimostrano che l’infiammazione è parte integrante della reazione allo stress. “L’interleuchina 6 in particolare, può essere rilasciata dall’endotelio dei vasi e dal grasso sottocutaneo e viscerale, come conseguenza di attivazione del simpatico e della produzione di cortisolo che costringe i vasi e mobilita i depositi di grasso. Interessante è il fatto che anche l’IL-6 è in grado di interferire negativamente sul TSH.” Quindi, disturbi della tiroide soprattutto in senso ipotiroideo, possono essere il risultato anche di un’infiammazione periferica.
Il CRH, inoltre, ha un effetto depressivo diretto sul cervello. Nella sindrome depressiva si è evidenziato che c’è un aumento di questa sostanza pur non essendo l’unica responsabile. Persone depresse hanno un asse dello stress iperattivo, ma soprattutto sregolato. In una situazione depressiva si ha anche un rilascio di citochine infiammatorie. Le citochine seguono due vie: una umorale, che viaggia con la circolazione sanguigna, l’altra nervosa, il cui segnale viene raccolto e convogliato nel cervello dalle grandi vie di collegamento nervoso, soprattutto dal sistema del nervo vago. La via nervosa è rilevante per la segnalazione citochinica che parte dall’apparato gastro intestinale, dal fegato in particolare, come luogo cruciale della risposta infiammatoria. Questo si correla nuovamente con l’aspetto tiroideo nel metabolismo degli ormoni e nella conversione del T4 in T3.
Concludendo, gli ormoni tiroidei vengono influenzati da queste tre sfaccettature appartenenti allo stesso asse ormonale: stress, infiammazione e depressione. Pensando infatti alle pazienti prese in esame dallo studio, risulta comune l’esordio della patologia tiroidea a seguito di evento stressogeno (60%). Inoltre, in alcune di queste, le manifestazioni iniziali sono state scambiate per una forma depressiva (40%) mentre molti casi riportano situazioni di episodi infiammatori acuti, il più delle volte con risoluzione spontanea (32%).
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato svolto su due gruppi di pazienti affette da ipotiroidismo, uno formato da 25 pazienti trattate con osteopatia, l’altro formato da 15 pazienti non trattate dal punto di vista osteopatico.
Entrambi i gruppi di studio hanno effettuato gli esami ematochimici per evidenziare i valori di TSH e di ormone circolante T4, l’ecografia color doppler per valutare la vascolarizzazione parenchimale della ghiandola tiroidea e la compilazione della scheda VAS secondo i sintomi elencati da Medicina Interna di Netter, sia prima che a posteriori del periodo di studio. Ad entrambi i gruppi ovviamente non è stata variata la terapia farmacologica in atto prescritta dall’endocrinologo di riferimento, se non in alcuni casi, in cui egli stesso ha valutato di poter diminuire la terapia sostitutiva durante i trattamenti per valori ematochimici che lo permettevano (4 pazienti su 25 trattate).
Lo studio ha avuto la durata di circa 14 settimane per entrambi i gruppi. Il primo gruppo ha effettuato un protocollo di trattamento osteopatico di 8 sedute, di cui le prime 4 a cadenza settimanale, le successive 3 a cadenza quindicinale e l’ultima ad un mese. Il gruppo di controllo non ha effettuato alcun trattamento osteopatico ma solo una valutazione iniziale e finale delle disfunzioni generali e specifiche prese in considerazione.
Il nostro lavoro è stato svolto in modalità multicentrica nel centro “Progetto Salute” sito a Ponte San Nicolò (Padova) e nello “Studio Riabilita” a Bra (Cuneo). Per questo motivo sono stati coinvolti nello studio due radiologi operanti all’interno dei due poliambulatori (Dott. Rovaretti Leandro e Dott. Di Matteo Franco) che hanno utilizzato le stesse variabili per le aree di rilevazione delle immagini.
Criteri d’inclusione
Il gruppo di pazienti che sono state prese in considerazione per lo studio doveva rispettare alcuni parametri per evitare errori o alterazioni dei risultati:
- pazienti donne di età compresa tra 20 e 45 anni
- con diagnosi di ipotiroidismo
- in trattamento farmacologico con terapia sostitutiva
- non in fase menopausale e non in gravidanza
- possibilmente in assenza di patologie concomitanti di origine vascolare
Strumenti di valutazione
– Esami ematochimici:
FT4: v.n. 0,8 – 1,8 ng/dL
FT3: v.n. 2,5 – 4,5 pg/mL
TSH: v.n. 0,4 – 4 uU/mL
– Scheda VAS
I punti presi in considerazione dalla scala visuo analogica ( VAS ) vengono valutati con un valore minimo di 0 fino ad un massimo di 10 per determinare quanto il sintomo preso in considerazione è, in quel momento, importante per la paziente.
Le voci descritte vanno ad evidenziare gli aspetti di affaticamento fisico ed intellettuale, di percezione dell’area tiroidea, effetti sistemici di origine viscerale e uro- genitale ed aspetti di tipo cutaneo.
Precisiamo che la scheda VAS sottoposta alle pazienti è stata messa a punto da noi osteopati in collaborazione con gli endocrinologi di riferimento dei due poliambulatori, in mancanza di una già esistente.
– Eco-color-doppler
L’eco-color-doppler è una tecnica non invasiva e facilmente ripetibile, utilizzata per lo studio funzionale ed anatomico dei vasi sanguigni, sia arteriosi che venosi. Gli apparecchi eco-color-doppler permettono di ottenere contemporaneamente ed in tempo reale informazioni su struttura e morfologia dei volumi in esame. Nel momento della scelta dell’esame diagnostico da utilizzare per la nostra indagine, i radiologi interpellati e gli articoli scientifici presi in considerazione sui motori di ricerca dedicati hanno dimostrato come questa metodica venga utilizzata in modo elettivo per la ricerca di noduli ipervascolarizzati e come sia uno strumento con alta specificità particolarmente quando c’è un sospetto di processo autoimmune (Banaka, Kaltsas pubmed 2011). Dunque, essendo il nostro obiettivo quello di testare una miglior perfusione e drenaggio del parenchima ghiandolare, ci è parso l’esame più indicato.
Protocollo di trattamento
Siamo partiti con una raccolta anamnestica, siamo passati poi ad una valutazione con una scheda VAS, per seguire poi un protocollo di valutazione e trattamento osteopatico. Obiettivo del nostro protocollo è stato quello di liberare il sistema ed in particolar modo le strutture connesse alla tiroide per favorire una maggiore mobilità a livello fasciale, un miglior drenaggio e vascolarizzazione della loggia tiroidea, prendendo in considerazione le aree di controllo neurovegetativo (gangli ed asse ipotalamo – ipofisi – tiroide).
In prima seduta, dopo la raccolta anamnestica e la valutazione osteopatica (eseguita all’inizio di ogni seduta), ci siamo preoccupati di rilanciare il sistema con una decompressione cranio – sacrale. In seconda seduta, abbiamo eliminato le disfunzioni afisiologiche. Solo a partire dalla terza seduta o successive (sempre in relazione alla valutazione osteopatica) abbiamo iniziato il nostro protocollo specifico sulla tiroide.
Prima di approcciare la tiroide ci siamo assicurati che i tre diaframmi fossero liberi, abbiamo liberato le fasce cervicali (ponendo maggiore attenzione a quella con restrizione di mobilità maggiore). Abbiamo valutato quindi motilità e mobilità della tiroide. Ci siamo preoccupati per prima cosa di recuperane la mobilità, liberando prima le strutture che mantenevano la loggia in disfunzione (ioide, mandibola, pavimento della bocca, scom, sterno, legamento tiro-pericardico…), poi lavorando sulla ghiandola stessa (tecnica 4 punti cardinali). Infine abbiamo controllato e, se necessario, trattato la motilità cercando di riportala in fisiologia.
Per l’aspetto vascolo – nervoso abbiamo eseguito prima un riequilibrio dei gangli cervicali, poi abbiamo approcciato le arterie tiroidee con pompage, per concludere quindi con una tecnica globale di decongestionamento con presa sulla tiroide e sull’occipite. Alla fine per dare uno stimolo a tutto l’asse abbiamo eseguito un V-spread (sia in andata che in ritorno proprio perché il nostro scopo è riequilibrare) indirizzato all’ipofisi.
RISULTATI
Eco-color-doppler
Lo strumento di valutazione ecografico da noi utilizzato a sostegno della nostra ipotesi mostra un complessivo cambiamento della vascolarizzazione ed una maggiore omogeneità in tutto il parenchima. In 12 pazienti c’è stata una modificazione evidente dopo il protocollo di trattamento , in 7 media, in 6 non rilevante.
Nel gruppo di controllo non si sono evidenziati sostanziali cambiamenti dal punto di vista di eco-color-doppler.
Esami ematochimici
Per quanto riguarda il TSH, l’analisi della varianza non evidenzia differenze statisticamente significative.
Resta il fatto che da un’analisi visiva dei livelli sieroematici dell’ormone TSH del gruppo di controllo e del gruppo trattato, si sottolinea una diminuzione maggiore della media dei valori ormonali nel gruppo trattato.
Una differenza significativa (test di Wilcoxon) è stata trovata nell’analisi di FT4 per quanto riguarda i valori pre-post del gruppo di trattamento.
Il test t di Student ed equivalenti non parametrici non hanno evidenziato invece differenze significative.
VAS
Per quanto riguarda i valori dei punteggi della scheda VAS, l’esito della analisi di varianza è risultato significativo. Entrambi i gruppi di lavoro migliorano i valori attribuiti ai sintomi, ma quelli del gruppo trattato migliorano maggiormente. Questo può far supporre che l’intervento osteopatico abbia influito sulla diminuzione dei sintomi presi in considerazione dalla scheda VAS.
Disfunzioni ricorrenti
Dai dati raccolti, vediamo che il 100% delle pazienti mostra una compressione sull’asse cranio – sacrale, il 48% ha una disfunzione afisiologica sacrale, il 76% una disfunzione afisiologica del cranio. A livello vertebrale le disfunzioni afisiologiche più frequenti sono su D1-D4 (K1- K4) con una percentuale del 52%.
Il 100% delle pazienti ha il diaframma toracico in disfunzione (72% a destra), il 100% il diaframma toracico superiore, il 60% il diaframma pelvico. Il 100% ha una densità a livello delle fasce cervicali, 56% fascia media, 48% profonda. Nel 100% dei casi c’è un’ipomobilità della loggia tiroidea.
Le disfunzioni principali riguardano quindi l’asse ipotalamo – ipofisi – tiroide (asse centrale), le aree neurologiche della vascolarizzazione (D1-D4) e i diaframmi (pompa vascolare e linfatica).
Anche nelle pazienti del gruppo di controllo, le disfunzioni più frequenti sono sovrapponibili alle pazienti in trattamento. L’incidenza maggiore infatti sono le disfunzioni sull’asse centrale, D9, zona diaframmatica destra e fascia cervicale media, come già riscontrato sopra.
CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI
Considerata la nostra ipotesi di partenza, ovvero la normalizzazione della vascolarizzazione tiroidea con il trattamento osteopatico, possiamo dire che ci sono state modificazioni a livello ecografico. Da un punto di vista statistico, dati significativi sono stati ottenuti solo per quanto riguarda la scheda VAS, quindi a livello sintomatologico. Per quanto riguarda i valori ematici, statisticamente non ci sono stati dati rilevanti ma abbiamo comunque notato delle differenze prima e dopo soprattutto nelle pazienti in trattamento. Attraverso il trattamento osteopatico dell’asse cranio – sacrale, dei diaframmi, delle disfunzioni afisiologiche e dell’area tiroidea, siamo riusciti a riportare una migliore omeostasi. Possiamo quindi dire che il trattamento osteopatico volto alla normalizzazione della vascolarizzazione della tiroide, in questo studio, si è rivelato efficace, tesi avvalorata dal fatto che nel gruppo di controllo non ci sono stati gli stessi risultati.
Rimane fondamentale naturalmente la collaborazione con figure mediche specialistiche che possano interpretare da un punto di vista clinico i dati.
Siamo consapevoli del fatto che non sia possibile dimostrare scientificamente i risultati ottenuti poiché intervengono spesso fattori di origine ambientale, alimentare o stressogena che possono alterare il normale funzionamento tiroideo. Rimane comunque il risultato oggettivo avvalorato dagli strumenti presi in considerazione e la conferma dei pazienti che, dopo il trattamento osteopatico, riferiscono come qualcosa in loro sia cambiato in meglio.