Approccio osteopatico al reflusso gastroesofageo: modelli a confronto

colon irritabile

di Franco Guolo, D.O.

La malattia da reflusso gastro-esofageo (Gastroesophageal Reflux Disease o GERD) è una delle patologie funzionali più frequenti a livello gastrointestinale nel mondo industrializzato, con una significativa differenza tra paesi in relazione a differenze genetiche, etniche, culturali e abitudini di vita (1,2).

Un quarto della popolazione italiana soffre di GERD, con differenze tra NERD (Not Erosive Reflux Desease) ed ERD (Erosive Reflux Desease) in relazione alla presenza di lesioni esofagee.

Entrano anche in diagnosi differenziale i “disordini funzionali dell’esofago” che hanno frequente comorbidità con disturbi psichiatrici, presentano una risposta insufficiente ai farmaci inibitori della pompa protonica e sui quali i risultati chirurgici sono assolutamente scarsi (5). 

Non necessariamente si associa ad ernia iatale e spesso si lega a un’inefficace motilità esofagea o ad un abbassamento della pressione del LES (sfintere esofageo inferiore) (6).

Nonostante il GERD sia uno dei cavalli di battaglia dell’osteopatia non ci sono molti studi che provino la significatività del trattamento osteopatico (OMT) in questa patologia (7,8,9,10).

La Osteopatia Viscerale viene definita “un sistema di diagnosi e trattamento diretto agli organi interni per migliorare il loro funzionamento fisiologico, facendo riferimento alle relazioni somato-viscerali e viscero-somatiche, in cui i visceri vengono portati verso un punto di bilanciamento fasciale attraverso tecniche dirette, indirette e miste” (11).

I modelli di approccio osteopatico in ambito viscero-organico più utilizzati nel panorama internazionale sono:

  • il modello di Barral che propone un approccio diretto alle facilitazioni fasciali con tecniche indirizzate alla normalizzazione del riflesso somato-viscerale in ottica metamerica.

Rispetto al GERD distingue inoltre due diversi approcci, in relazione al quadro clinico:

  • Meccanico: approccio locale in regione «cardio-tuberositaria» a scopo detensivo e su malposizionamenti gastrici (ptosi) di stimolo elastico
  • Irritativo: approccio in area pilorica per le «disfunzioni dello sfintere pilorico» in relazione a reflusso biliare.

Consiglia l’utilizzo di tecniche dirette sulle aree citate, tecniche di induzione e trattamento delle disfunzioni osteoarticolari associate ed in particolare ha identificato D6 per il dermatomero del cardia, L1 per il diaframma, D11 per la relazione anatomica dello iato esofageo, l’area cervicale superiore per il nervo vago e l’articolazione sacroiliaca come area riflessa di L1.
Inoltre fornisce indicazioni sui tempi (in relazione alla manipolazione) e modi della dieta, le abitudini posturali e di stile di vita e insegna ai pazienti tecniche di autotrattamento delle aree subdiaframmatiche (12).

  • il modello di Auberville che propone un modello improntato sulla motilità degli organi in riferimento allo sviluppo embriologico, ritenuta una componente essenziale del movimento fisiologico dei tessuti del corpo.

Il suo approccio specifico si basa sulla valutazione della motilità di esofago e stomaco, le loro connessioni con il SNA e i loro rapporti  anatomici (13) con le strutture somatiche vertebrali

  • il modello biodinamico propone un approccio non basato sulla ricerca della disfunzione somatica (DS) ma che poggia sul concetto  embriologico di Movimento Metabolico di Blechschmidt (14).

A monte della DS la letteratura ha riconosciuto cinque modelli (14), di cui tre sono quelli fondamentali facenti capo alle leggi di Still: neurologico, circolatorio e biomeccanico. Gli altri due modelli sono:

  • metabolicoenergetico legato all’insieme delle funzioni fisiologiche del corpo.  Fa riferimento alla interazione dei precedenti tre modelli con l’apparato viscero – organico e neurormonale.
  • biopsicosociale in relazione alle influenze che l’ambiente esterno può avere sul corpo umano. Quest’ultimo modello sta trovando grande spazio nella comunità osteopatica europea, soprattutto anglosassone (15).

Nel nostro studio, tuttora in standby presso il reparto di Gastroenterologia dell’ospedale di Parma, abbiamo individuato come fondamentali le seguenti strutture in riferimento ai tre principali modelli.

Le strutture fondamentali dal punto di vista neurologico sono: 

  • Nervo frenico: la sua importanza è ovviamente legata all’importanza del diaframma toracico relativamente alla fisiologia del cardias; la sua iperstimolazione, lungo il tragitto che conduce al diaframma, può determinare una sintomatologia attiva o evocabile diretta in area cervicale posteriore (territorio C3/C5), in area scapolare, in area cervicale anteriore all’esterno del fascio esterno dello SCOM (16). Può dare anche una sintomatologia secondaria evocabile nelle articolazioni condrosternali e soprattutto nella inserzione della X costa sulla rampa condrocostale o bottone diaframmatico (17), sintomo quest’ultimo che sembra essere determinato da irritazione secondaria dei nervi intercostali corrispondenti a stimoli provenienti dalla pleura parietale e dal diaframma (18). 
  • squilibrio neurovegetativo con iperattivazione simpatica: vari studi correlano il GERD e il LPRD (laryngopharyngeal reflux disease) con un’iperattivazione simpatica che inibisce la funzione vagale, che innerva il LES (18). Dal punto di vista osteopatico quindi riteniamo importante trattare le disfunzioni somatiche non fisiologiche per abbassare il tono ipersimpatico generale, ripristinare la funzionalità del tratto toracico T4/T7 per la pertinenza ortosimpatica in relazione all’area gastroesofagea e gastrica e liberare le aree di transito del nervo vago e dell’accessorio: 

– area cranio-cervicale                                                                   

– area occipitotemporale                                     

– area occipito-sternale (fascia cervicale superiore

 -area mandibolo-sternale (fascia cervicale media) (19).

La struttura fondamentale che abbiamo identificato dal punto di vista biomeccanico è miofasciale: 

  • SCOM: muscolo cruciale nella separazione delle logge muscolari cervicali in senso antero-posteriore, entra in rapporto con il pacchetto vascolo-nervoso del collo. Molti studi hanno sottolineato la stretta relazione tra SCOM e X°nc. Va anche ricordato che è innervato dall’ XI°nc, che rappresenta un’altra struttura neurologica da tenere in considerazione nel protocollo valutazione/trattamento. Questo nervo, in quanto estremamente superficiale, può venire facilmente interessato da fenomeni traumatici nell’area cervicale e da fenomeni iatrogeni e quindi determinare stato di contrattura del muscolo. Molti studi dimostrano come la contrattura dello SCOM possa determinare attivazione del nervo vago (20).

Con questi riferimenti abbiamo quindi identificato come aree somatiche chiave nel TMO, l’area cervicale superiore e media, la loggia muscolare cervicale (21), le aree citate precedentemente a livello dorsale e toracico e le aree di passaggio cervicotoracica e toracoaddominale. 

La loro normalizzazione permette di migliorare anche apporto e drenaggio circolatorio, sia sanguigno che linfatico.

 I triangoli anatomici cervicali sono divisi dalla presenza dello SCOM e ciò collega questo muscolo con il passaggio e la giunzione dei grossi vasi della parte superiore del corpo.

Questo aspetto può essere studiato attraverso un’osservazione posturale secondo le indicazioni di Littlejohn, identificando le compensazioni pressorie a livello cavitario (22).

La scelta dell’approccio tecnico è subordinato all’esito della palpazione addominale locale in relazione allo stato del tessuto nell’area di DS secondo i principi di temperatura, umidità e tensione, tutti aspetti relativi allo stato neurovegetativo locale.

Si è infine optato per dare alcune indicazioni di massima in relazione al piano alimentare (escludendo i cibi considerati irritanti) e all’attività fisica (per favorire il rilassamento psicofisico).

Speriamo quanto prima di poter fornire i numeri di questo studio di efficacia.

Bibliografia

  1. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Bazzoli F, Ford AC. 2018. Prevalence of Dyspepsia in Individuals with Gastro-Esophageal Reflux-Type Symptoms in the Community: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16(1), pp. 39-48e1
  2. Savarino E. The natural history of gastro-esophageal reflux disease: a comprehensive review. Dis Esophagus.2017 Feb 1;30(2):1-9. doi: 10.1111/dote.12511.
  3. Leone CA e Al. Il reflusso Laringofaringeo. AOOI, 2013
  4. Insalute news, 30 novembre 2017
  5. Bor S. Reflux esophagitis, functional and non-functional. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2019 Jun – Aug;40-41:101649. doi: 10.1016/j.bpg.2019.101649. Epub 2019 Sep 17.
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  7. Diniz LR. Qualitative evaluation of osteopathic manipulative therapy in a patient with gastroesophageal reflux disease: a brief report. JAOA 2014 Mar;114(3):180-8. doi: 10.7556/jaoa.2014.036
  8. Da Silva RC. Increase of lower esophageal sphincter pressure after osteopathic intervention on the diaphragm in patients with gastroesophageal reflux. Dis Esophagus. 2013 Jul;26(5):451-6. doi: 10.1111/j.1442-2050.2012.01372.x. Epub 2012 Jun 7).
  9. Rotter GOsteopatia nel reflusso gastroesofageo con ernia iatale: un caso clinico secondo le linee guida care. Complement Med Res.2017; 24 (6): 385-389. doi: 10.1159 / 000481495. Epub 2017, 27 ottobre
  10. Bergna A, Mangiavillano S, Vismara L, Bocca A, Martire S, , Nagari L, Previtali P. Analysis of the effectiveness of osteopathic manipulative treatment in patients with gastro esophageal reflux syndrome. 2013-2014
  11. Nicholas AS, Nicholas EA. 2008. Atlas of osteopathic techniques. LW&W, Philadelphia. Pag. 809
  12. Barral JP, Mercier P. 1998. Manipolazione Viscerale 1. Ed Castello
  13. Auberville A., Aubin A. 2015. La motilité en Ostéopathie. Ed. Elsevier
  14. Torsten Liem e Al. Cranial Osteopathy. Ed. Elsevier. 2005
  15. Fusco G., Lunghi C., Tozzi P. 2017. I Cinque modelli osteopatici. IBS
  16. Sehmbi H. Ultrasound-guided subomohyoid suprascapular nerve block and phrenic nerve involvement: a cadaveric dye study. Reg Anesth Pain Med. 2019 May;44(5):561-564. doi: 10.1136/rapm-2018-100075. Epub 2019 Mar 13
  17. Orlandini G. Semeiotica del dolore 2^ed. Delfino Ed. 2015
  18. G. Serafini, A.F. Sabato. Il dolore toracico. iDoctors, 25/04/2012
  19. Wang AM. Association between laryngopharyngeal reflux disease and autonomic nerve dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Aug;276(8):2283-2287. doi: 10.1007/s00405-019-05482-w. Epub 2019 Jun 8
  20. Schleip R, 2003; Henley CD e Al, 2008; Minasny B, 2009; Paul DG, 2013; Fornari e Al, 2017; Metzler-Wilson K, 2020
  21. AlShareef S, Newton BW. Accessory Nerve (CN XI) Injury. Source: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-2019 Aug 11
  22. Guolo F. Altadonna G. 2019. Linee di Forza di J.M.Littlejohn e applicazioni cliniche

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