Effetti Immediati dell’OMT su Pazienti Anziani con Broncopneumopatia Ostruttiva Cronica

Sintesi liberamente tratta da: Donald R. Noll, DO; Brian F. Degenhardt, DO; Jane C. Johnson, MA; and Selina A. Burt, DO, “Immediate Effects of Osteopathic Manipulative Treatment in Elderly Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, JAOA 2008, Vol 108 (5): 251-259.

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> In breve

L’obiettivo dello studio era di ricercare gli effetti immediati dell’OMT sui parametri della funzione polmonare nei soggetti anziani con broncopneumopatia ostruttiva cronica.

Metodi: Sono stati selezionati soggetti di 65 anni o più, con un rapporto tra volume espiratorio forzato in 1 secondo e capacità vitale forzata inferiore al 70%, e sono stati divisi in maniera casuale per ricevere una terapia OMT o sham. La procedura OMT prevedeva sette tecniche manipolative osteopatiche standardizzate, mentre la procedura terapica sham comprendeva tocchi leggeri applicati alle stesse regioni anatomiche e per la medesima durata (20 min). Tutti i soggetti sono stati sottoposti a esami prima e dopo il trattamento per controllare la funzione polmonare. 1 giorno dopo l’intervento è stato effettuato un sondaggio telefonico per raccogliere riscontri soggettivi e valutare la riuscita delle procedure in cieco.

 

Risultati: Dei 35 partecipanti allo studio, 18 sono stati assegnati al gruppo OMT e 17 al gruppo sham secondo un criterio casuale. Rispetto al gruppo sham, il gruppo OMT ha mostrato una riduzione statisticamente significativa del flusso espiratorio forzato al 25% e 50% della capacità vitale, della fase medio-espiratoria, del volume espiratorio di riserva e della resistenza delle vie aeree. Il gruppo OMT ha avuto un aumento statisticamente significativo nel volume residuale, nella capacità polmonare totale, e nel rapporto tra quei valori rispetto al gruppo sham. La maggior parte dei soggetti (82% gruppo OMT; 65% gruppo sham) ha riferito di respirare meglio dopo il trattamento. Solo il 53% dei soggetti nel gruppo OMT e il 41% nel gruppo sham ha indovinato di quale gruppo faceva parte.

 

Conclusione: I risultati suggeriscono un peggioramento complessivo del fenomeno di air trapping nei primi 30 minuti successivi ad una seduta con le diverse tecniche OMT, rispetto al gruppo sham.

 

 

La broncopneumopatia ostruttiva cronica (BPCO) è una sindrome che provoca una progressiva limitazione del flusso dell’aria causata da un’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare. La gestione convenzionale della BPCO include smettere di fumare, terapia farmacologica, ossigenoterapia a lungo termine e riabilitazione polmonare [2] Si è visto che bronchite ed enfisema riducono l’elasticità della parete toracica. [3] Allo stesso modo, con l’avanzare dell’età, l’elasticità della parete toracica si riduce, la capacità del diaframma di generare forza diminuisce, il volume residuo (VR) aumenta e la capacità vitale forzata (FVC) decresce. [4] Pertanto, la parete toracica e le relative strutture sono potenziali obiettivi di intervento terapeutico. Ad esempio, si è notato che la ginnastica per allungare il muscolo respiratorio – esercizi di allungamento pensati per migliorare l’elasticità della parete toracica – migliora la mobilità della parete toracica, migliora la capacità vitale e riduce la dispnea. [5] L’approccio osteopatico ha sviluppato una gamma di tecniche con l’obiettivo specifico di migliorare la funzione polmonare. [6,7] Queste tecniche sono ben descritte e si occupano di vari aspetti delle componenti muscoloscheletriche, neuronali e linfatiche del sistema polmonare. [6-9] Si pensa che l’efficacia del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) possa essere incrementata utilizzando tecniche in combinazione, dove una tecnica lavora sinergicamente con un’altra per ottenere un effetto terapeutico completo. [6]. Tuttavia, sono pochi i test clinici che hanno verificato gli effetti dell’OMT sulla funzione polmonare. In un test clinico ristretto, [10] la tecnica della pompa toracica linfatica ha mostrato un miglioramento nella FVC in pazienti ricoverati che avevano un’infezione respiratoria minore.

 

Non ci sono stati cambiamenti nei parametri della funzione polmonare nei soggetti con COPD di lieve entità che sono stati trattati con OMT. [12] In un altro studio ancora, [13]  pazienti che erano stati sottoposti alla tecnica della pompa toracica linfatica in ospedale in seguito ad una colecistectomia, avevano avuto miglioramenti più rapidi nella FVC e nel volume espiratorio forzato in 1 secondo (VEF1), rispetto a quelli a cui era stata fatta una spirometria incentiva convenzionale. La gravità della malattia, la capacità polmonare totale (TLC) e il VR hanno mostrato miglioramenti in 17 pazienti con BPCO che sono stati trattati con OMT con l’obiettivo di migliorare la mobilità della cassa toracica durante un lasso temporale di un anno. [14].

 

Nonostante questi studi, l’effetto immediato di un protocollo OMT sui parametri della funzione polmonare in pazienti con BPCO, per quanto ne sappiamo non è stato mai riportato. Se l’OMT provocasse effettivamente dei cambiamenti misurabili, le misure della funzione polmonare potrebbero essere usate per sviluppare protocolli di trattamento manuale più efficaci e per comprendere meglio i meccanismi di queste terapie per i disturbi respiratori.

 

Pertanto, abbiamo condotto un test clinico controllato e casuale in doppio cieco misurando l’effetto immediato di una seduta di OMT sulle misure della funzione polmonare in soggetti anziani con BPCO. Il principale obiettivo di questo studio era quello di determinare se un protocollo OMT standardizzato potesse produrre cambiamenti immediati nei parametri della funzione polmonare in questo gruppo di soggetti. Abbiamo ipotizzato che un’unica seduta con varie tecniche OMT avrebbe prodotto cambiamenti misurabili nei parametri della funzione polmonare, a differenza del trattamento controllato sham.

 

Metodi

Lo studio è stato condotto in un ambulatorio e ha visto una collaborazione tra il Dipartimento di Medicina Interna e il Dipartimento di Medicina Manipolativa Osteopatica al Kirksville College of Osteopathic Medicine-A.T. Still University (KCOM-ATSU). Tutti i soggetti hanno dato il consenso informato e tutte le procedure sono state approvate dal comitato istituzionale di revisione al KCOM-ASTU. I potenziali soggetti sono stati selezionati per la loro storia clinica con la BPCO e uno screening della funzione polmonare. I soggetti erano idonei a partecipare dai 65 anni in su e se avevano avuto un’ostruzione delle vie aeree (ossia, rapporto VEF1/VEF<70%). Un gruppo di anziani è stato scelto per questo studio per comodità di campione, e perché con i fattori dell’aumento della rigidità della parete toracica combinato con l’avanzamento dell’età si sarebbero potute ottenere maggiori risposte dal gruppo. Sono stati esclusi i soggetti con una condizione clinica instabile, bronchite acuta, polmonite e esacerbazione della BPCO; così come pazienti incapaci di eseguire il test della funzione polmonare a causa di impedimenti fisici o cognitivi, o che  si fossero sottoposti a manipolazioni osteopatiche o chiropratiche nelle 4 settimane precedenti lo studio, o che  avessero una scoliosi toracica maggiore di 25 gradi, una deformazione sostanziale della parete toracica, o una frattura vertebrale o delle costole acuta. I soggetti sono stati divisi nei gruppi OMT o protocollo sham secondo un criterio casuale, utilizzando una classificazione della gravità dell’ostruzione delle vie aeree, per assicurare un grado simile di ostruzione tra i gruppi dello studio, come mostrato qui di seguito:

  • lieve (VEF1 <100% e ≥60%)
  • moderata a moderatamente grave (VEF1 <60% e ≥50%)
  • grave (VEF1 <50%)

Tutti i soggetti si sono sottoposti a esami della funzione polmonare (spirometria, volume polmonare con pletismografia e resistenza delle vie aeree), a un intervento su protocollo (effettuato da D.R.N. o B.F.D.) e un ulteriore controllo nei 30 minuti dell’intervento. Tutti i soggetti hanno continuato a prendere i farmaci per la BPCO il giorno della loro partecipazione allo studio, ma non tra le sessioni d’esame. Pneumologi certificati che si sono occupati dei test della funzione polmonare erano ignari riguardo all’assegnazione del gruppo e hanno utilizzato il criterio della American Thoracic Society per la riproducibilità del test. [15] I 21 parametri della funzione polmonare misurati sono elencati nelle tabelle della sezione “Risultati”.

Protocollo di Trattamento Manipolativo Osteopatico

Il gruppo OMT ha ricevuto un trattamento specifico per disfunzioni somatiche trovate durante l’esame strutturale, se eseguibile, e, a seguire, sette tecniche manipolative osteopatiche standardizzate normalmente usate per i disturbi respiratori. La durata dell’intera seduta OMT è stata di circa 20 minuti per ogni soggetto. Per trattare le disfunzioni somatiche specifiche, l’operatore ha utilizzato il rilascio miofasciale indiretto, velocità elevata e bassa ampiezza, o tecniche di energia muscolare. Le sette tecniche standardizzate utilizzate in questo studio sono descritte brevemente nella Figura 1 e spiegate in dettaglio da un’altra parte. [8,16] I soggetti hanno mantenuto la posizione supina per tutte le tecniche manipolative osteopatiche.

 

Figura 1 Le sette tecniche manipolative osteopatiche standardizzate utilizzate durante ogni sessione di protocollo di trattamento manipolativo osteopatico, che è durato circa 20 minuti. I soggetti sono rimasti in posizione supina per tutti i protocolli di intervento manuali, che sono descritti in dettaglio da un’altra parte. [8,16]

 

Protocollo di Terapia Sham

Anche la durata totale del protocollo sham è stata di circa 20 minuti, con un leggero tocco applicato nelle stesse regioni anatomiche del gruppo OMT. I soggetti del gruppo sham sono stati sottoposti ad un esame strutturale, ma non è stato eseguito nessun  trattamento specifico per le disfunzioni somatiche. I soggetti sono rimasti in posizione supina per tutta la seduta sham. L’operatore ha posto delicatamente le mani sulla cassa toracica in modo sistematico e deliberato, e ha palpato per sentire il movimento delle costole e osservare il movimento respiratorio. In seguito ha posizionato le mani al di sotto del soggetto e ha palpato leggermente i muscoli paraspinali, osservando le restrizioni segmentali ma senza coinvolgere i tessuti per il rilascio miofasciale. L’operatore ha percorso lentamente la spina toracica in un modo simile alla tecnica rib-raising, facendo attenzione a non articolare le costole. Successivamente, ha delicatamente posizionato una mano sulla giunzione toracico-lombare, e l’altra nella stessa posizione sulla regione epigastrica, per la stessa durata della tecnica del redoming del diaframma addominale. È stata esaminata la preferenza di direzione dei tessuti, ma non è stato effettuato il rilascio miofasciale. Poi, è stato effettuato un leggero tocco solo sulla pelle al livello della colonna cervicale, seguito dal delicato posizionamento delle mani sull’ingresso toracico. È stato eseguito un esame del movimento per valutare la facilità di direzione dei tessuti, ma senza effettuare il rilascio miofasciale. Infine, il soggetto è stato messo in posizione laterale ed è stato effettuato sistematicamente un “clopping” molto leggero a mano aperta sulla cassa toracica, senza drenaggio posturale.

 

Sondaggio e Analisi Statistica

È stato effettuato un sondaggio non convalidato per raccogliere informazioni riguardo a alle percezioni soggettive dell’intervento e effetti collaterali. È stato effettuato telefonicamente 1 giorno dopo l’intervento e gli incaricati del sondaggio non sapevano a quale gruppo appartenessero i soggetti. I gruppi di studio sono stati confrontati su misure demografiche e pre-trattamento utilizzando x2 (chi-quadrato) e il test U di Mann-Whitney per determinare l’adeguatezza del criterio casuale. I due gruppi sono stati messi a confronto su ognuna delle ulteriori misurazioni della funzione polmonare utilizzando l’analisi non parametrica di covarianza (ANOVA). La covariata per ciascuno di questi test è stata la misurazione del pre-trattamento corrispondente. I gruppi OMT e sham sono stati confrontati sul cambiamento percentuale dei livelli della funzione polmonare standard utilizzando il test U di Mann-Whitney. Per confrontare i gruppi dello studio sui risultati del sondaggio post-studio, è stato utilizzato il test chi-quadrato. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi con
P ≤05.

RISULTATI

Dei sessantaquattro potenziali soggetti  idonei per essere selezionati nello studio ne sono stati ammessi 35 : 18 sono stati  randomizzati nel gruppo OMT e 17 nel gruppo sham. Tutti e 35 i soggetti hanno completato il protocollo del trattamento; tuttavia, non è stato possibile contattare un soggetto del gruppo OMT per il sondaggio. Pertanto, tutti i soggetti sono stati inclusi nelle analisi del trattamento, ma solo 17 del gruppo OMT sono stati inclusi nelle analisi del sondaggio. L’età media (SD) per il gruppo OMT era 69,9 (6,6) anni, quella per il gruppo sham 72,2 (7,1) anni. Tutti i soggetti erano bianchi. Altre caratteristiche sono riassunte nella Tabella 1. Tre soggetti nel gruppo OMT e 1 nel gruppo sham erano fumatori attivi di sigarette. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente rilevante tra i due gruppi per l’utilizzo di ossigeno, broncodilatatori inalati o nebulizzati, steroidi inalati o per via orale, o teofillina. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente rilevante tra i due gruppi nell’anamnesi per insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica, diabete mellito, o infarto tromboembolico.

 

L’ANOVA non parametrico ha mostrato differenze statisticamente rilevanti tra i gruppi dello studio per otto dei 21 parametri della funzione polmonare. Di questi otto parametri, il flusso espiratorio forzato dopo il 25% e il 50% della FVC che è stata esalata (FEF25%, FEF50%), FEF nella fase medio-espiratoria (FEF25%-75%),  e il volume di riserva espiratoria (VRE) erano significativamente più bassi nel gruppo OMT rispetto al gruppo sham. Un aumento generale nei parametri del volume polmonare corrispondeva ai volumi del flusso espiratorio più bassi nel gruppo OMT rispetto al gruppo sham (le differenze di VR e TLC sono state statisticamente rilevanti). Il rapporto VR/TLC è aumentato nel gruppo OMT rispetto al gruppo sham. La resistenza delle vie aeree è diminuita nel gruppo OMT rispetto al gruppo sham. La Tabella 3 illustra i valori percentuali medi di pre e post-trattamento previsti per ciascun gruppo dello studio. L’ANOVA non parametrico ha mostrato che il gruppo OMT ha avuto una diminuzione statisticamente rilevante sia nel FEF50% che nel FEF25%-75%  rispetto al gruppo sham.

 

Allo stesso modo, nel gruppo OMT è stato rilevato un relativo aumento post-trattamento sia nel VR che nella TLC. I risultati del cambiamento percentuale dallo standard al post-trattamento nei parametri della funzione polmonare per il gruppo OMT sono stati confrontati con quelli del gruppo sham (Tabella 4). Sei dei 21 parametri misurati hanno evidenziato cambiamenti statisticamente significativi nel gruppo OMT rispetto al gruppo di controllo sham. La media FEF50% e FEF25%-75% è diminuita quando la capacità inspiratoria (CI), VR, TLC e il rapporto VR/TLC sono aumentati. I risultati del sondaggio telefonico effettuato il giorno seguente alla sessione di trattamento dei pazienti sono presentati nella Tabella 5. Come precedentemente menzionato, non è stato possibile contattare 1 soggetto del gruppo OMT per il sondaggio. L’analisi chi-quadrato non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di studio per nessuna delle domande. Solo 9 soggetti (53%) nel gruppo OMT e 7 (41%) nel gruppo sham hanno indovinato di quale gruppo facevano parte.

 

La maggior parte dei soggetti in entrambi i gruppi ha riportato di aver tratto beneficio dal trattamento manuale, affermando che la loro respirazione era migliorata. Il sondaggio telefonico ha raccolto nel gruppo OMT due effetti collaterali possibili avvenuti nel periodo di 24 ore successivo alla sessione di trattamento. Un soggetto ha riferito di avere in generale i muscoli doloranti, un altro “un leggero dolore ai muscoli nel collo.” Il gruppo sham ha riportato quattro effetti collaterali: “pressione alta al mattino” (164/90 mm Hg), “un po’ di palpitazioni,” “un po’ di dolori muscolari” e “leggero mal di schiena.” Nessuno degli effetti collaterali riportati è stato giudicato come grave. La maggior parte dei soggetti in entrambi i gruppi di studio ha detto di aver apprezzato il trattamento e lo raccomanderebbero ad altri.

 

> Commento

I risultati del presente studio supportano la nostra ipotesi principale che una sola sessione con più tecniche OMT provoca cambiamenti misurabili nei parametri della funzione polmonare. Tuttavia, in generale si è visto un peggioramento dell’ostruzione delle vie aeree, piuttosto che un miglioramento. È certo che un aumento del VR in un paziente con BPCO – una malattia caratterizzata da air trapping e un già elevato VR – non è un cambiamento desiderabile. Sebbene alcuni cambiamenti possano essere interpretati come benefici, come l’aumento della CI, l’aumento del VR è maggiore, come evidenzia l’aumento del rapporto VR/TLC. Pensiamo che la componente di “attivazione” della tecnica della pompa toracica linfatica utilizzata nella procedura sia stata responsabile principale dell’aumento del VR, poiché la porzione di attivazione della tecnica prevede un improvviso afflusso d’aria nei polmoni.

 

L’afflusso d’aria potrebbe non essere completamente espirato visto il quadro della resistenza delle vie aeree. Modificando la tecnica per evitare l’attivazione si può eliminare il problema dell’aumento del VR. Più probabilmente, inoltre, la diminuzione della resistenza delle vie aeree riflette l’aumento del volume polmonare, e non  una broncocostrizione diminuita. In altre parole, all’aumentare del volume polmonare, le vie aeree si allargano e la resistenza diminuisce. [17] Si dovrebbero considerare numerose limitazioni quando si interpretano i risultati di questo studio. Le procedure usate per trattare i soggetti nel gruppo OMT comprendevano numerose tecniche. Pertanto, è impossibile sapere il contributo apportato da ogni singola tecnica al risultato finale.

 

Per esempio, l’effetto benefico di una tecnica potrebbe essere stato annullato da un’altra. Allo stesso modo, come è stato descritto in uno studio del 1980, [18] l’eccesso di tecniche utilizzate, o una durata del trattamento troppo lunga, possono risultare in un’overdose di OMT. Inoltre, sebbene alcuni parametri della funzione polmonare siano peggiorati 30 minuti dopo il trattamento, non si sono notati effetti a lungo termine. Studi futuri dovrebbero esaminare l’effetto di una sola tecnica sul sistema respiratorio. Queste tecniche e procedure potrebbero poi essere usate per ottenere una migliore efficacia. Il protocollo sham ha avuto successo per aver introdotto misure di incertezza riguardo alle distribuzioni dei gruppi. Solo il 53% dei soggetti nel gruppo OMT e il 41% nel gruppo sham hanno indovinato a quale gruppo erano stati attribuiti. Nonostante la maggior parte dei soggetti fosse in precedenza venuto a contatto con trattamenti manipolativi, pochi si sono sottoposti a OMT per problemi respiratori. La maggior parte delle tecniche utilizzate nel protocollo dello studio differiscono grandemente da quelle utilizzate per trattare pazienti con altri disturbi, come il mal di schiena. Questa mancanza di conoscenza del trattamento di protocollo può essere il motivo del successo del protocollo sham in cieco. Le conclusioni del presente studio sono limitate al gruppo di anziani studiato. Tuttavia, le nostre scoperte sono applicabili in generale a chi soffre di BPCO, poiché la maggior parte dei pazienti con BPCO ha più di 65 anni. [1,2]

 

Sebbene il sondaggio fornisca informazioni soggettive, non è un valido strumento di valutazione specifico per la BPCO, e dovrebbe essere interpretato con cautela. Un’ulteriore limitazione è che gli effetti a lungo termine dell’OMT non sono ben definiti. È possibile che, in seguito ad un iniziale peggioramento, i parametri della funzione polmonare sarebbero migliorati, giustificando i miglioramenti soggettivi riportati nel sondaggio il giorno successivo al trattamento. Un effetto placebo è un’altra spiegazione per i miglioramenti, poiché sono stati riscontrati in entrambi i gruppi, e le differenze tra i gruppi non erano statisticamente rilevanti.

Perché l’OMT sia riconosciuta come una modalità utile per la BPCO, dovrà dimostrare nella funzione polmonare cambiamenti benefici e significativi a livello clinico che durino più di 30 minuti.  Se studi futuri confermeranno i risultati del presente studio, l’OMT potrà diventare controindicata per la BPCO. Poiché c’è grande differenza tra le terapie manuali, sono necessarie ulteriori ricerche dei diversi protocolli e tecniche prima che possano essere tratte delle conclusioni. Tuttavia, non si può dare per scontato che l’OMT sia innocua.  Come è stato dimostrato che la fisioterapia toracica percussiva e vibratoria può peggiorare fortemente la bronco costrizione dei pazienti con bronchite cronica, provocando benefici clinici misti, [22,23] l’OMT potrebbe essere limitata da problemi analoghi.

 


Tabella 3
 – Broncopneumopatia Ostruttiva Cronica: Valori Percentuali Medi Previsti dei Parametri della Funzione Polmonare per i gruppi OMT e terapia sham (N=35)

 

 

Tabella 4 – Broncopneumopatia Ostruttiva Cronica: Cambiamento Percentuale Medio (SD) dei Parametri della Funzione Polmonare Standard in Soggetti che hanno Ricevuto il Protocollo di Intervento OMT o Terapia Sham (N=35)

 

 

Tabella 5 – Broncopneumopatia Ostruttiva Cronica: No. (%) Responso dei Soggetti al Sondaggio Telefonico Post Trattamento

 

Conclusione

L’esame della funzione polmonare può essere usato per valutare gli effetti di una sola sessione con molte tecniche OMT sul sistema respiratorio. Tuttavia, i risultati suggeriscono un peggioramento generale dell’air trapping nei 30 minuti immediatamente successivi ad una sola sessione con molte tecniche OMT, rispetto ad un gruppo di controllo sham. Studi futuri dovrebbero valutare gli effetti di un’unica tecnica sul sistema respiratorio, poiché ogni tecnica può avere effetti benefici o nocivi distinti. Impiegando l’OMT su pazienti anziani con BPCO, specialmente le procedure utilizzate nel presente studio, bisognerebbe agire con cautela, poiché la funzione polmonare potrebbe peggiorare inizialmente dopo il trattamento.

> Riferimenti

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