Titolo completo: Risoluzione di un caso di “nuovo mal di testa persistente quotidiano” dopo trattamento manipolativo osteopatico
di Joshua Alexander, DO, MPH
da The Journal of the American Osteopathic Association, March 2016, Vol. 116, 182-185. doi:https://doi.org/10.7556/jaoa.2016.035
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Il “nuovo mal di testa persistente quotidiano” (NDPH o New Daily Persistent Headache ) è un raro mal di testa primario poco refrattario al trattamento e con sintomi eterogenei che colpisce prevalentemente bambini e adolescenti rispetto agli adulti.
Alcuni pazienti riferiscono nell’anamnesi una precedente episodio infettivo, stress o chirurgia del tratto respiratorio superiore.
Rozen et al. ha rilevato che l’ipermobilità della colonna cervicale può aumentare la suscettibilità all’NDPH, suggerendo che vi sia una componente biomeccanica.
I criteri diagnostici per l’NDPH sono costituiti da persistente mal di testa quotidiano presente da almeno 3 mesi con un esordio temporale chiaramente ricordato (un giorno o una situazione ben precisi), con dolore incessante per 24 ore.5 Molti pazienti lamentano pressione della testa generalizzata o unilaterale, pulsazioni, fotofobia, fonofobia, vertigini, vomito, sintomi neurovegetativi durante le esacerbazioni dolorose e allodinia. 1 Questo caso clinico descrive un paziente con NDPH che si è risolto dopo OMT.
Caso clinico
Una ragazza di 15 anni si è presentata al dipartimento di neurologia pediatrica con una storia di due anni di mal di testa continuo caratterizzato da una pressione costante al centro della testa che si irradiava verso l’esterno con caratteristiche pulsanti e a carattere intermittente. Ricordava il momento esatta dell’esordio. L’intensità del dolore variava da 2 a 7 su 10 sulla scala del dolore di Likert durante il primo anno, assestandosi a 7 nell’anno successivo: il dolore era associato a fonofobia, arrossamento del viso e stanchezza, ma non a nausea o vomito. Ha dovuto rinunciare a partecipare ad attività scolastiche ed extrascolastiche. L’esercizio fisico ha migliorato il dolore ma non lo ha risolto, mentre lo stress da compiti scolastici lo aggravava. Non c’era storia personale o familiare di mal di testa, e non sono state identificate cause secondarie.
Sulla base di questa anamnesi, è rientrata nei criteri per una forma di NDPH.
L’attività calcistica eseguita nel corso degli anni aveva provocato lesioni legate allo sport e, in diverse occasioni, riferiva cadute sul petto mentre si tuffava per una palla, compreso il giorno in cui è iniziato il mal di testa. Aveva anche una storia di malattia bilaterale di Osgood-Schlatter e numerose lesioni sportive alle ginocchia e alle caviglie.
Nei due anni precedenti erano stati tentati approcci terapeutici vari, tra cui amitriptilina, topiramato e sumatriptan, nonché medicina cinese, omeopatia e agopuntura.
La valutazione fisica generale era nella norma. L’esame neurologico ha rivelato allodinia bilaterale della fronte, massa muscolare e tono normali senza deficit di forza, coordinazione normale, propriocezione, stazione eretta e andatura normali. I riflessi erano vivaci (3/5) ma simmetrici.
I risultati dell’esame strutturale osteopatico hanno rivelato che l’articolazione occipito-atlantoidea era gravemente estesa, ruotata a destra e inclinata a sinistra; l’articolazione atlo-assiale era ruotata a destra e inclinata a sinistra; la seconda vertebra cervicale era estesa, ruotata a sinistra e inclinata a sinistra (con ipomobilità delle articolazioni occipito-atlo-assiali); il frontale sinistro presentava una rotazione esterna con compressione durale.
Grave limitazione è stata trovata nel movimento dell’osso temporale sinistro, del mascellare sinistro, del vomere e della mandibola, non inquadrabili in un modello di strain specifico.
Si è rilevata una restrizione fasciale toracica superficiale e profonda anteriore; T4 era flessa, ruotata a destra e inclinata a destra; L5 era ruotata e inclinata a sinistra e in estensione; la gamba sinistra era in rotazione esterna.
Dopo questo esame strutturale osteopatico, è stato messo in atto un trattamento OMT, ma la paziente non ha potuto tollerare le tecniche applicate alla testa. Le tecniche sono state quindi dirette verso le aree extracraniche. Le tecniche OMT utilizzate includevano manipolazione craniale, tensione legamentosa bilanciata, rilascio miofasciale, energia muscolare e inibizione muscolare.
Dopo 3 sedute settimanali, la sua fonofobia era più tollerabile, ma il suo mal di testa non era cambiato. Dopo 5 sessioni OMT, ha avuto qualche giorno di dolore da 7 a 10, con una maggiore variabilità nel dolore. Dopo 7 sedute di trattamento il suo livello di dolore è diminuito tra 5 e 10 per la maggior parte dei giorni. Tutte le aree di disfunzione somatica si sono risolte ad eccezione di quelle della testa e del collo.
La paziente non poteva tollerare trattamenti alla testa a causa della grave allodinia della fronte. La tecnica occipito-temporale non è stata sufficiente per risolvere la compressione dell’osso frontale e la disfunzione durale, che invece hanno richiesto la manipolazione successiva diretta sull’osso frontale. A partire dalla sessione di trattamento n°16, la sua fonofobia ha continuato a migliorare ed è stata in grado di riprendere le attività scolastiche e lo sport. I trattamenti sono stati quindi diretti alla giunzione atlo-assiale, ma quest’area era resistente al trattamento. Il suo mal di testa è rimasto stabile, tra 5 e 10, con esacerbazioni tra 6 e 10 due volte al mese.
Alla fine, durante la sessione di trattamento n°33, ha permesso la manipolazione cranica all’occipite. Ha continuato a notare miglioramenti nella sua fonofobia e resistenza fisica e non ha riferito esacerbazioni del dolore nonostante il modello di tensione cranica e cervicale fossero invariate. Il suo mal di testa ha continuato a variare tra un livello di dolore tra 5 e 6. Poi al trattamento n°37, ha permesso l’approccio manipolativo a tutta la testa e ha notato il maggior miglioramento dei suoi sintomi dall’inizio dell’OMT.
Il mal di testa si è risolto completamente dopo la terza applicazione di OMT su tutta la sua testa. Si è notato un miglioramento nel movimento delle articolazioni occipito-atlo-assiali, occipite, C2 e osso frontale. La paziente ha ricevuto un totale di 40 sessioni OMT per la durata di un anno e 5 mesi. I trattamenti sono stati eseguiti settimanalmente quando possibile ma intervallati da pause.
Discussione
Il meccanismo fisiopatologico e l’efficacia nella gestione dell’NDPH sono sfuggenti.
A volte si verifica una risoluzione spontanea, ma esiste un’ampia variabilità nella durata dei sintomi, che può durare da mesi a decenni.
Il dolore alla testa associato a NDPH si verifica nel territorio del nervo trigemino che innerva la dura. La dura può essere quindi una causa primaria di dolore o un sito di dolore riferito. Il dolore a partenza dalla colonna cervicale si manifesta nel territorio di distribuzione del nervo trigemino, e questo è il probabile meccanismo del mal di testa cervicogenico. Il nucleo caudalis del nervo trigemino trasmette informazioni dolorose dalla colonna cervicale al ganglio trigemino, che invia oltre ai suoi tre rami principali, anche rami al tentorium cerebelli e alla dura della fossa media del cranio.
Il fatto che il dolore della paziente non si sia risolto fino a quando il suo osso frontale e la disfunzione somatica durale non sono stati affrontati, supporta l’idea che la dura madre costituisce la principale disfunzione nella NDPH.
Questa disfunzione potrebbe essersi verificata nella regione di C2 a causa di traumi ripetuti giocando a pallone e con l’atterraggio sul petto. Tuttavia, la paziente presentava un modello di compressione di origine poco chiara a livello dell’osso frontale per il quale non vi erano in anamnesi traumi diretti. L’osso frontale, l’occipite e C2 si collegano attraverso la membrana di tensione reciproca formata dalla falce cerebrale, dalla falce cerebellare e dall’attacco durale su C2. Il rilascio dell’osso frontale a sua volta ha rilasciato sia la disfunzione somatica durale che la disfunzione occipito-atlo-assiale, il che esclude che la lesione su C2 fosse la fonte principale del mal di testa.
Può essere che un trauma cranico ripetitivo non riconosciuto durante lo sport abbia causato la disfunzione cervicale.
È interessante notare che i sintomi di questo paziente sono migliorati ma non si sono risolti con le tecniche OMT mirate alle aree disfunzionali extracraniche, che però abbiamo dovuto trattare prima della testa, supportando l’ipotesi che la disfunzione somatica delle regioni extracraniche influenzasse quella del cranio.
Questa relazione è probabilmente dovuta alla continuità fasciale e all’effetto del ponte mio-durale, e cioè la comunicazione tra gli spazi epidurali, i muscoli suboccipitali e la dura a livello di C2.
È stato osservato inoltre uno stiramento fasciale sottosternale. Questa fascia è in continuità con la fascia pretracheale che si attacca all’occipite. È interessante notare che alcune di queste aree di disfunzione somatica erano sede di traumi occorsi anni prima, anche dopo l’insorgenza del suo NDPH, il che può spiegare la necessità di un trattamento di così lunga durata.
Sebbene la letteratura descriva l’ipermobilità cervicale come probabilmente associata all’NDPH, questa paziente aveva una mobilità ridotta alle articolazioni occipito-atlo-assiali.
Conclusione
L’impatto del OMT sul NDPH non è chiaro. In questo caso, pur non potendo escludere la risoluzione spontanea, la clinica supportava la presenza di un coinvolgimento dell’apparato muscolo-scheletrico sul dolore alla testa.
Non è noto se l’NDPH sia un problema primario o secondario: questo caso suggerisce che entrambi i meccanismi sono possibili. Il modello biomeccanico del mal di testa e il ruolo dei trattamenti manuali nella sua gestione, in particolare per l’NDPH, richiedono ulteriori approfondimenti per determinare se si possa considerare un approccio promettente.