Sintesi liberamente tratta da: Peter A. Guiney, DO; Rick Chou, DO; Andrea Vianna, MD;
Jay Lovenheim, DO, “Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Pediatric Patients With Asthma: A Randomized Controlled Trial”, JAOA 2005, 105 (1).
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L’asma è una malattia cronica comune ed è noto che il livello di prevalenza dell’asma infantile e il tasso di mortalità sono cresciuti a livello globale. Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) non è invasivo ed è poco costoso, e potrebbe aiutare a ridurre la morbosità e mortalità spesso associate alla presentazione dell’asma infantile.
È stato dimostrato che le tecniche osteopatiche manipolative (OM) aumentano la capacità vitale e la mobilità della cassa toracica, migliorano la funzione diaframmatica, contribuiscono alla rimozione delle secrezioni nelle vie aeree e probabilmente potenziano la funzione autoimmune. [3] Nei pazienti asmatici, le tecniche OM che possono essere utilizzate si concentrano sulla struttura toracica e sulla sua funzione, per massimizzare l’efficacia del ciclo respiratorio.
Si può ottenere un ciclo respiratorio efficiente aumentando la mobilità della cassa toracica e della colonna toracica, per permettere l’escursione completa del meccanismo di ventilazione. Sebbene questa componente della respirazione sia solo uno dei tanti fattori che colpiscono la capacità respiratoria, non considerare questo meccanismo durante diagnosi e trattamento è un’opportunità mancata nella terapia dell’asma.
In più, l’asma stesso produce un ciclo autonomo di riflessi viscerosomatici e somatico-viscerali riconosciuti dalla letteratura medica osteopatica.4 Sebbene sia provato che i farmaci sono efficaci nel miglioramento dei sintomi dell’asma, dimostrando risultati diretti sull’infiammazione polmonare e delle vie respiratorie , non viene considerata dalla terapia farmacologica la componente muscoloscheletrica della respirazione.
Come risultato di questo approccio convenzionale nel trattamento dell’asma, si avrà che l’efficacia della respirazione non viene massimizzata e i riflessi somatico-viscerali distruttivi possono mantenere la loro influenza negativa nel ciclo cronico dell’asma ricorrente.
Allen e Kelso [5] riportano che l’OMT può ridurre direttamente le restrizioni meccaniche e gli sforzi respiratori associati in pazienti che soffrono di malattie respiratorie. Più recentemente, Bockenhauer et al7 hanno scoperto che l’escursione della cassa toracica con respirazione forzata aumenta significativamente dopo un singolo breve intervento utilizzando tecniche OM.
Rivolgendosi a queste componenti della patologia asmatica a volte trascurati, gli osteopati che utilizzano l’OMT nel trattamento dei pazienti asmatici possono contribuire a massimizzare il movimento respiratorio toracico, diminuire gli effetti negativi dei riflessi somatico-viscerali e contribuire al miglioramento della funzione respiratoria.
Sono stati riportati miglioramenti considerevoli (dal 25% al 70%) dei tassi di picco di flusso espiratorio (PEF) dei pazienti in seguito all’impiego dell’OMT. [8] Questo effetto positivo è stato attribuito a diversi fattori, tra cui una diminuzione del livello di ansia dei pazienti, cambiamenti del sistema nervoso autonomo che rilassando le vie aeree riducono il tono muscolare, e, molto importante, un movimento della parete toracica meccanicamente migliorato. [8]
Per molto tempo i tassi di picco di flusso espiratorio sono stati considerati una misura oggettiva della gravità dell’asma e della risposta del paziente al trattamento. [9] Pertanto, abbiamo cercato di dimostrare che l’OMT può interessare favorevolmente la funzione respiratoria nei pazienti asmatici in età pediatrica, come misurato nei PEF.
> METODI
Questo studio è stato effettuato per la durata di oltre due anni, da luglio 1997 a luglio 1999. I partecipanti sono stati selezionati dalla clinica pediatrica per l’asma del Peninsula Hospital Center di Far Rockaway, New York, ed avevano un età compresa tra i 5 e i 17 anni. I partecipanti erano tutti pazienti iscritti al registro dell’asma della clinica.
La diagnosi dell’asma è stata fatta seguendo le linee guida dei National Institutes of Health – National Heart, Lung and Blood Institute, la risposta del paziente alla terapia e monitorando i PEF.10
I criteri di esclusione sono stati i seguenti: (1) pazienti con ansia acuta, (2) pazienti che dimostrassero una mancanza di cooperazione con i protocolli dello studio – o che fossero impossibilitati a partecipare alla misurazione del PEF, e (3) pazienti maggiori di 18 anni o minori di 4. Tuttavia, nessun potenziale soggetto è stato escluso dallo studio per questi o altri motivi. Inoltre, tutti i soggetti sono rimasti nello studio fino alla sua conclusione.
I partecipanti hanno dato il consenso informato con l’approvazione e conoscenza dei genitori, e le modalità di trattamento sono state revisionate e accettate dalla Commissione Istituzionale di Revisione del Peninsula Hospital Center.
I pazienti che hanno fatto parte di questo trial di controllo randomizzato sono stati suddivisi in due gruppi in singolo cieco. La randomizzazione del trattamento si è basata su un rapporto 2.1 a causa delle limitazioni associate alle risorse disponibili Sono stati studiati un totale di 140 casi pediatrici. 90 casi sono stati messi nel gruppo OMT e 50 sono stati assegnati al gruppo di controllo. Le caratteristiche demografiche dei pazienti sono riassunte nella Tabella 1.
Tabella 1 – Caratteristiche Demografiche dei Pazienti Asmatici in Età Pediatrica (N=140)
Tassi di Picco di Flusso Espiratorio
Le misurazioni del picco di flusso espiratorio sono state registrate seguendo le linee guida del Asthma Management Plan di Woolcock et al [11] del 1989, prima e dopo il trattamento OMT. Sono state effettuate tre misurazioni dei PEF con i pazienti seduti e utilizzando un flussometro portatile (Modello 3103001, Mini Wright Peak Flow Meter Standard Adult, Cement Clarke, Inghilterra).
Gruppi di Studio
Sono stati eseguiti una breve anamnesi e un esame strutturale per tutti i pazienti di entrambi i gruppi. Sono state individuate disfunzioni somatiche nelle regioni delle costole e del torace. Né i partecipanti né i genitori sapevano se un osteopata stava effettuando l’OMT o se un medico allopatico stava simulando l’OMT (procedura sham).
‡ Gruppo 1: Trattamento Manipolativo Osteopatico (n=90) – Gli osteopati hanno effettuato l’OMT sui pazienti in età pediatrica utilizzando una delle seguenti tecniche osteopatiche manipolative (OM) a seconda delle necessità: rib raising, energia muscolare per le costole e rilascio mio fasciale. Queste tecniche sono descritte nel testo osteopatico di riferimento Foundations for Osteopathic Medicine. [12]
‡ Gruppo 2: Procedura Sham (Gruppo di Controllo) (n=50) – Siccome in questo gruppo l’OMT non è stata effettuata da osteopati, un medico allopatico ha posizionato le mani su diverse regioni del corpo come sui pazienti del gruppo OMT, per controllare la variabile di “tocco terapeutico”.
Analisi statistica
Le misurazioni PEF dei pazienti sono state effettuate prima e dopo le procedure OMT o sham. Le differenze nelle misurazioni sono state in seguito confrontate e analizzate con test t utilizzando il software statistico SYSTAT (Versione 9.0 per Microsoft Windows, SPSS Science, Chicago). È stato stabilito un livello di confidenza al 95%.
> RISULTATI
Come già detto, 90 pazienti facevano parte del gruppo OMT e 50 del gruppo di controllo. Tutti i pazienti sono rimasti fino al completamento dello studio. Sono state calcolate le differenze tra i PEF pre e post-trattamento (ossia, prima e dopo le procedure OMT o sham). I risultati sono riassunti nella Tabella 2.
Tabella 2 – Tassi di Picco di Flusso Espiratorio in Pazienti Asmatici in Età Pediatrica. Protocolli di Trattamento Prima e Dopo (Litri al Minuto)
L’analisi dei dati del gruppo OMT con il test t hanno suggerito una probabilità del 95% che i PEF siano migliorati tra 7 L al minuto e 19 L al minuto, con un miglioramento medio di 13 L al minuto (Figura 1). L’importanza statistica è stata stabilita per un 95% di certezza. I tassi di picco di flusso espiratorio nel gruppo OMT hanno evidenziato un miglioramento statisticamente rilevante di 7 L al minuto e fino a 9 L al minuto.
Tuttavia, la variabilità maggiore tra le differenze si è avuta nel gruppo di controllo. Eppure l’analisi dei risultati del gruppo di controllo ha mostrato una media pari a zero nelle misurazioni del PEF effettuate con il flussometro prima e dopo il trattamento (Figura 2).
Abbiamo calcolato le differenze percentuali dividendo le misurazioni del PEF effettuate con il flussometro prima e dopo il trattamento, dividendo questa quantità per le misurazioni del flussometro pre-trattamento e poi moltiplicando il totale per 100. I dati della differenza percentuale sono stati analizzati in modo analogo utilizzando il test t, come spiegato da un’altra parte.
I dati della differenza percentuale analizzati con il test t hanno mostrato un aumento medi dei PEF del 4.8% per i pazienti del gruppo OMT (Figura 3), mentre di 1.4% per i pazienti del gruppo di controllo (Figura 4).
L’esito principale di questo trial di controllo randomizzato è stato dimostrare che l’OMT migliora significativamente i PEF nei pazienti asmatici in età pediatrica. Con l’analisi del test t del cambiamento medio nei PEF siamo stati capaci di dimostrare che l’impiego di tecniche OM può migliorare considerevolmente la funzione polmonare nei pazienti asmatici in età pediatrica. I risultati sono riassunti nella Tabella 3.
Figura 1 – Differenza per il Gruppo 1, gruppo del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) (n=90), come dimostrato nel test t. Questo grafico mostra una probabilità del 95% che l’OMT aumenta i tassi di picco di flusso espiratorio tra 7 L al minuto e 19 L al minuto. I dati includono la differenza delle misurazioni con il flussometro prima e dopo l’OMT e una media di differenza inesistente. La media calcolata del gruppo OMT è stata di 13.0 con una deviazione standard di 27.4 t e un livello di confidenza di 4.5.
Figura 2 – Differenza per il Gruppo 2, gruppo di controllo (n=50) che ha ricevuto una procedura sham, come dimostrato nel test t. Questo grafico mostra una probabilità del 95% che un medico allopatico cambia i tassi di picco di flusso espiratorio posizionando le mani su un paziente senza effettuare un trattamento manipolativo osteopatico (-10 L al minuto e 10 L al minuto). I dati includono la differenza dei tassi di picco di flusso espiratorio prima e dopo la procedura sham e una media di differenza inesistente.. La media calcolata del gruppo di controllo è stata di 0.3 con una deviazione standard di 35.5 t e un livello di confidenza di 0.06.
Figura 3 – Differenza percentuale per il Gruppo 1, gruppo del trattamento manipolativo osteopatico (OMT) (n=90), come dimostrato nel test t. Questo grafico mostra una probabilità del 95% che l’OMT aumenta i tassi di picco di flusso espiratorio tra il 2.7% fino a 6.9%. I dati includono la differenza delle misurazioni con il flussometro prima e dopo l’OMT e una media di differenza percentuale inesistente. La media calcolata del gruppo OMT è stata di 4.8% con una deviazione standard di 10.0 t e un livello di confidenza di 4.6.
Figura 4– Differenza percentuale per il Gruppo 4, gruppo di controllo (n=50) che ha ricevuto una procedura sham, come dimostrato nel test t. Questo grafico mostra una probabilità del 95% che un medico allopatico cambi i tassi di picco di flusso espiratorio posizionando le mani su un paziente senza effettuare un trattamento manipolativo osteopatico (-1.8% e 4.5%). I dati includono la differenza dei tassi di picco di flusso espiratorio prima e dopo la procedura sham e una media di differenza percentuale inesistente.. La media calcolata del gruppo OMT è stata di 1.4% con una deviazione standard di 11.1 t e un livello di confidenza di 0.9.
> COMMENTO
La pratica e i principi osteopatici sottolineano l’importanza del sistema muscoloscheletrico come componente principale nel benessere del paziente. Attraverso l’OMT si può incidere sul movimento di questo sistema massimizzandolo e, di conseguenza, migliorandone la funzione nel complesso.
L’obiettivo terapeutico dell’OMT è la massimizzazione del movimento fisiologico del sistema muscoloscheletrico. Data la relazione interdipendente che esiste tra il sistema respiratorio e quello muscolo scheletrico, sembra che aumentando il movimento fisiologico delle strutture toraciche l’OMT sia un’aggiunta utile alla lista delle modalità di trattamento disponibili per i medici che trattano pazienti con disturbi respiratori, tra cui l’asma.
Questo studio dimostra che l’OMT può migliorare considerevolmente la funzione polmonare nei pazienti asmatici in età pediatrica.
La modalità di trial di controllo randomizzato accresce significativamente la validità dello studio. L’aumento medio dei PEF nei bambini asmatici che erano nel gruppo OMT è stata di 13 L al minuto, mentre i pazienti del gruppo di controllo non hanno avuto alcun miglioramento. Pertanto proponiamo l’utilizzo dell’OMT per il trattamento di pazienti asmatici in quanto è un modo sicuro, non invasivo e non dispendioso di potenziare il trattamento per pazienti con questa malattia.
Sebbene i risultati di questo studio siano incoraggianti, ne riconosciamo i limiti, tra cui il fatto che siano stati diversi osteopati ad impiegare l’OMT sui pazienti del gruppo corrispondente. Siccome le abilità dei medici e le tecniche utilizzate possono variare moltissimo tra gli operatori, potrebbe essere stata introdotta inavvertitamente un’altra variabile. Per correggere questa variabile, studi futuri potrebbero servirsi di un solo osteopata.
Inoltre, sebbene la divisione nei gruppi sia stata effettuata in singolo cieco, non la è stata la valutazione del medico. I medici responsabili delle misurazioni e registrazioni dei PEF dei pazienti non erano ciechi riguardo al gruppo di studio a cui i pazienti erano stati assegnati (ossia, OMT o procedura sham). Pertanto, i medici potrebbero avere inconsciamente influenzato i PEF del paziente con subliminali atti di incoraggiamento o scoraggiamento. L’utilizzo di medici ciechi (o di uno pneumologo cieco) nella misurazione e documentazione dei PEF potrebbero correggere questa variabile di confusione.
Infine, sebbene i PEF siano stati utilizzati per valutare la funzione polmonare dei pazienti asmatici, una spirometria completa della funzione polmonare fornirebbe ai ricercatori un’indicazione migliore dell’esatto aspetto fisiologico della funzione polmonare che è stato alterato dall’OMT.
Tabella 3 – Tassi di Picco di Flusso Espiratorio in Pazienti Asmatici in Età Pediatrica. Riassunto dell’Analisi del Test t (Litri al Minuto)
Per quanto ne sappiamo, questo è il primo trial di controllo randomizzato riguardo l’OMT e l’asma pediatrico. Per determinarne la completa efficacia, tuttavia, è necessario un trial di dimensioni maggiori che permettano un follow-up a lungo termine, misurazioni complete della funzione polmonare e applicazione costante dell’OMT nei gruppi sperimentali. Si può dire che le varie tecniche disponibili per la manipolazione osteopatica potrebbero far “sentire meglio” i pazienti, ma non è stato dimostrato che siano specificamente benefiche in modo rilevante per i pazienti asmatici. [13]
In uno studio precedente,14 i chiropratici hanno effettuato molteplici trattamenti sui bambini asmatici e hanno misurato la loro risposta al trattamento, senza però dimostrare un aumento dei PEF significativo statisticamente. [14] Il nostro studio invece dimostra un miglioramento statisticamente rilevante della funzione polmonare nei pazienti in età pediatrica dopo l’OMT, come misurato nei PEF. Incoraggiamo fortemente un’ulteriore ricerca, dove le risorse lo permettono.
Senza dubbio, la dimostrazione di una relazione solida tra pratica e principi osteopatici e un effetto terapeutico positivo all’interno di questo gruppo di pazienti in crescita potrebbe avere implicazioni su vasta scala per la promozione e integrazione dell’OMT da parte degli osteopati.
> RIFERIMENTI
1. Steyer TE, Mallin R, Blair M. Pediatric asthma [review]. Clin Fam Pract. 2003;5(2):343. Available at: http://www.emedicine.com/emerg/topic363.htm. Accessed January 12, 2005.
2. Morris NV, Abramson MJ, Strasser RP. Adequacy of control of asthma in a general practice: Is the maximum peak expiratory flow rate a valid index of asthma severity? Med J Aust. 1994;160:68-71.
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5. Howell RK, Kappler RE. The influence of osteopathic manipulative therapy on a patient with advanced cardiopulmonary disease. J Am Osteopath Assoc. 1973;73:322-327.
6. Allen TW, Kelso AF. Osteopathic research and respiratory disease. J Am Osteopath Assoc. 1980;79:360.
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8. Paul FA, Buser BR. Osteopathic manipulative treatment applications for the emergency department patient. J Am Osteopath Assoc. 1996;96:403-409.
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10. National Heart, Lung, and Blood Institute. Practical Guide for the Diag- nosis and Management of Asthma [National Asthma Education and Preven- tion report]. Based on the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute Information Center. October 1997. NIH Publication 97–4053. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/ prof/lung/asthma/practgde/practgde.pdf. Accessed December 27, 2004.
11. Woolcock A, Rubinfeld AR, Seale JP, Landau LL, Antic R, Mitchell C, et al. Thoracic society of Australia and New Zealand. Asthma management plan, 1989. Med J Aust. 1989;151:650-653.
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13. Ziment I, Tashkin DP. Alternative medicine for allergy and asthma [review]. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:603-614.
14. Balon J, Aker PD, Crowther ER, Danielson C, Cox PG, O’Shaughnessy D, et al. A comparison of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma. N Engl J Med. 1998;339:1013-1020.