Uso di terapie integrative nel trattamento delle donne affette da dolore pelvico cronico

Pamela, una donna di 54 anni, viene visitata in studio per un esame facente parte del progetto “benessere donna”. La sua ultima mestruazione è stata 16 mesi prima. Pam riferisce di avere vampate occasionali, dolori multipli articolari e dispareunia. E’ preoccupata perché, oltre al dolore pelvico, accusa dolore lombare, che attribuisce al progressivo aumento di peso dopo la nascita dei suoi due figli. Questi dolori sono stati aggravati, inoltre, da una caduta da otto gradini e da due tamponamenti automobilistici.

Alle domande sul dolore pelvico e lombare, Pam risponde che l’episodio iniziale di forte dolore è esordito dopo il suo difficile primo parto, avvenuto con forcipe. Durante la gravidanza era ingrassata di circa 18 kg. Dice di aver sofferto di incontinenza urinaria per 8 mesi dopo il parto. Il secondo bambino di Pam fu partorito due anni dopo con taglio cesareo perché “la testa del bambino era incastrata nella mia pelvi”. La donna non ebbe più bambini a causa del dolore, della dispareunia e dell’aumento di peso.

Pam ha subito un’isterectomia 10 anni fa quando aveva dolore lombare. Le avevano detto che aveva un’adenomiosi. Nonostante l’intervento, il dolore continuava. La donna non poteva fare esercizio fisico a causa del dolore; così continuava ad aumentare sempre più di peso. Andò dal suo internista per un parere sul dolore lombare. Non aveva diabete, disordini tiroidei, né artrite reumatoide; la causa del suo dolore fu diagnosticata come osteopenia e probabilmente fibromialgia.

Oltre a prendere farmaci antinfiammatori non steroidei da banco, Pam ha anche ricevuto prescrizioni di vari medicinali per affrontare il suo disagio: antidepressivi, narcotici, miorilassanti, pillole dimagranti e sonniferi. La donna è preoccupata per le dosi e la quantità dei suoi farmaci. In effetti, Pam ammette che spesso si è auto-medicata perché ha tante pillole tra cui scegliere. Lei teme che i suoi problemi fisici cronici stiano stressando il suo matrimonio e che possa avere qualche malattia davvero grave che non è stata ancora diagnosticata. Pam riferisce che vuole disperatamente “stare meglio”.

Il dolore pelvico cronico, un disagio femminile spesso incontrato nella pratica clinica ginecologica, è definito dolore ciclico o non ciclico della pelvi, se continua per 6 mesi o più ed è abbastanza forte da causare un’impotenza funzionale che richiede il trattamento medico o chirurgico, se non entrambi. Il dolore pelvico cronico è il motivo di circa il 10% di tutti i consulti ginecologici, del 40% delle laparoscopie, e del 10-15% delle isterectomie, rappresentando così un problema di salute pubblica clinicamente importante.

Una donna su sette presenta un’eziologia indefinita nella diagnosi di dolore pelvico cronico. In un recente studio prospettico di coorte su donne trattate per dolore pelvico cronico, le diagnosi più comuni sono state sindrome del colon irritabile, aderenze, disordini muscolo-scheletrici del pavimento pelvico ed endometriosi.

Cambiamenti strutturali e anatomici come fattori eziologici

Il dolore pelvico cronico può essere collegato a uno o più fattori eziologici, come endometriosi, esiti di malattia infiammatoria pelvica, cisti ovariche, congestione vascolare pelvica, sindrome del dolore mio-fasciale, sindrome del colon irritabile, cistite interstiziale, calcolosi renale, dismenorrea primaria, alterazioni posturali, malattie muscolo-scheletriche e disfunzioni somatiche. Il corpo femminile e la pelvi sono soggetti a considerevoli cambiamenti strutturali nel corso dello sviluppo. Durante gli anni seguenti al menarca, la pelvi si allarga, i muscoli glutei si allungano e si verifica una rotazione interna dei femori che porta allo spostamento delle rotule. Durante le attività sportive, le giovani donne sono soggette a lesioni alle ginocchia e alle caviglie che possono essere attribuite alla debolezza dei legamenti provocata dalle influenze ormonali del ciclo mestruale. Alcune di queste lesioni possono influenzare l’andatura e contribuire al dolore pelvico strutturale. La costante rotazione interna dei femori può influenzare la funzione del diaframma pelvico, facendo correre alle donne il rischio di soffrire di incontinenza da stress nel futuro.

La gravidanza (figura 1) o l’aumento di peso possono incrementare questo rischio. Nella donna sana, le rotule sono localizzate in corrispondenza del secondo dito del piede per un giusto equilibrio nella posizione eretta. In molte donne, a causa della deviazione laterale di una rotula, la mobilità della caviglia diminuisce, e l’arco del piede può appiattirsi. I cambiamenti strutturali delle estremità inferiori possono essere davvero notevoli in gravidanza ; di conseguenza, l’andatura scorretta può influenzare il dolore delle ossa pelviche a causa della tensione gravitazionale.

Le donne hanno per natura i legamenti più lassi degli uomini: dunque, è per loro necessario sviluppare la forza muscolare per mantenere stabili le articolazioni. Muscoli più tonici stabilizzano le articolazioni, riducendo le lesioni e aumentando la facilità di movimento. Sebbene la lassità legamentosa sia buona cosa in gravidanza (per facilitare il parto naturale vaginale), una lassità persistente può contribuire al prolasso di un organo e alla congestione venosa nella donna non incinta. Il sacro è sospeso tra gli ilei dai legamenti. Le cadute sulle natiche o sulla pelvi possono limitare la mobilità sacrale e portare al dolore pelvico, attraverso la tensione dei legamenti sull’utero o sul pavimento pelvico. Se la condizione non viene trattata, può insorgere dispareunia.

La parte inferiore del corpo ha più muscoli di quella superiore. Uno scarso tono muscolare può aumentare la lordosi lombare ed esagerare l’inclinazione anteriore pelvica, con il risultato che i visceri contenuti nella cavità pelvica si ammassano. Anche la gravidanza può aggravare la lordosi lombare. La cifosi toracica può inoltre aumentare a causa dell’ingrossamento del seno. Se le tensioni dei muscoli e dei legamenti non vengono trattate dopo il parto, la postura sbagliata che deriva da questi cambiamenti può contribuire all’insorgenza del dolore pelvico.

L’equilibrio ormonale favorisce l’instaurarsi della gravidanza, riduce la sindrome premestruale e aiuta la salute delle ossa. Gli estrogeni rafforzano le ossa, ma non aumentano la massa o la forza muscolari. L’allenamento interagisce sinergicamente per stabilizzare le ossa durante gli anni della pre-menopausa e successivamente. Dopo la menopausa, con la ridotta produzione di estrogeni, la debolezza del pavimento pelvico predispone all’incontinenza urinaria. La secchezza e l’atrofia vaginali provocano dispareunia e incontinenza durante gli anni post-menopausa. I cambiamenti anomali della curvatura vertebrale (per es., la lordosi lombare o una pronunciata cifosi toracica) possono costituire un fattore di rischio clinicamente importante nello sviluppo del prolasso degli organi pelvici.

Gli organi pelvici sono collegati funzionalmente attraverso comuni e condivisi percorsi nervosi, non soltanto dalla vicinanza anatomica. I sintomi intestinali e vescicali spesso accompagnano quelli ginecologici, come nel caso di dispareunia, dismenorrea, vulvodinia, cistite interstiziale e colon irritabile. Le disfunzioni intestinali o vescicali possono non rappresentare una malattia dell’organo bersaglio, ma una sindrome da dolore viscerale con sovraregolazione neuropatica che dà luogo al rilascio di sostanza P che aggrava l’infiammazione e l’iperestesia.