Contributo originale a cura di Danile Origo
L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia del trattamento osteopatico nella coccigodia cronica , e cioè nei pazienti che riferivano dolore da almeno due mesi: abbiamo fatto un versus farmaco, quindi i pz arrivavano allo studio nella fase successiva al trattamento farmacologico o fisioterapico. Lo scopo era anche quello di evitare le indicazioni chirurgiche alla coccigectomia che viene
consigliata quando il trattamento conservativo non funziona.
Per noi osteopati è chiaro l’equilibrio offerto dal coccige sul piano miofasciale (perineo) ma anche sul piano neurovegetativo, visto che davanti alla sacro- coccigea abbiamo la chiusura della catena latero-vertebrale; questo giustifica una serie di sintomi neurovegetativi che abbiamo rilevato come outcome nel corso dello studio come ad esempio la dismenorrea e la dispareunia associati ad una problematica coccigea . In più volevamo osservare come outcome secondario la presenza di radicolopatie associate ; in letteratura scientifica non c’è una associazione necessaria ma nello studio su 50 pazienti, 27 presentavano una sintomatologia di tipo periferico quindi dolore gluteo, sacro-iliaco, sciatalgico. Nel campione di persone arruolate, 8 su 50 presentavano lombalgia.
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Definizione
La coccigodinia è un dolore a livello coccigeo che viene accentuato dalla posizione seduta che fa spesso da meta-trauma soprattutto in pazienti che hanno una particolare morfologia del coccige (es. coccige spiculato). Bisogna fare la distinzione tra problematiche coccigee vere e proprie ed extracoccigee da dolore riferito a partenza dal plesso lombo-sacrale, da presenza di cisti sacro-coccigea o da problema emorroidario (Lijec Vjesn. 2012 Jan-Feb;134(1-2):49-55. Coccygodynia: etiology, pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis and therapy).
CLASSIFICATION OF COCCYDYNIA BASED ON AETIOLOGY
A: Based on aetiology
1. Idiopathic
2. Traumatic
B: Based on pathology
1. Degeneration of the sacrococcygeal and intercoccygeal disc and joints
2. Morphology of the coccyx: type II, III, IV, presence of a bony spicule and coccygeal
retroversion
3. Mobility of the coccyx: hypermobile or posterior subluxation
4. Referred pain: lumbar pathology or arachnoiditis of the sacral nerve roots, spasm of the
pelvic floor muscles and inflammation of the pericoccygeal soft tissues
5. Others: neoplasm, crystal deposits, infections
C: Somatisation or neurotic
(Nathan ST, Fisher BE, Roberts CS. Coccydynia: a review of pathoanatomy, aetiology, treatment
and outcome. J Bone Joint Surg Br. 2010 Dec;92(12):1622-7).
Di questa classificazione quello che interessa all’osteopatia sono i primi due punti e cioè la coccigodinia idiopatica e quella traumatica e, spesso , una delle due aggrava l’altra: in quella idiopatica è importante , a mio avviso, valutare la morfologia del coccige e quando gli AA descrivono in letteratura la tipologia di II, III e IV tipo vogliono indicare il grado di chiusura progressiva dell’angolo sacro-coccigeo . L’evento traumatico in questi casi è il fattore che accende il sintomo su una morfologia che crea i presupposti per la cronicizzazione. La morfo-tipicità di quel paziente permette di fare una prognosi sui tempi di risposta al trattamento, le possibilità di recidiva e sui motivi per i quali non ha risposto alla terapia convenzionale.
Nei criteri di esclusione abbiamo messo i tumori, in particolare il cordoma che ha localizzazione proprio a livello coccigeo.
Valutazione
Una cosa che interessa direttamente l’osteopata è la valutazione: l’indicazione degli AA è il dolore elicitato dalla punta smussa , quindi, in ambito osteopatico, provocheremo il dolore con la pressione del dito. (Fogel G, Cunningham P, Esses S. Coccygodynia: evaluaLon and management. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:49–54). L’altro criterio di valutazione è il film radiografico del movimento ; noi osteopati lo valutiamo sulla respirazione. Facciamo respirare il paziente, scende il diaframma toracico, scende il diaframma pelvico , si deve aprire l’angolo sacro-coccigeo, e noi rileviamo il movimento con il dito sul coccige. Se questo non avviene lo consideriamo un carattere clinico disfunzionale. Quindi i criteri clinici di inclusione nello studio erano il dolore coccigeo, la perdita di movimento , la presenza di punti tender (caratteristiche cliniche della disfunzione osteopatica).
Gestione della coccigodinia
Durante i primi due mesi, in fase acuta, vengono somministrati FANS; alcuni pazienti arrivati allo studio avevano fatto anche kinesiterapia e/o terapia fisica ( U.S. o Laser ). Qualora fallisse il trattamento conservativo una delle opzioni è la coccigectomia: nello studio non ci sono pazienti operati ma ad alcuni era stato proposto l’intervento chirurgico.
Materiali e metodi
Patients: N° 50, Age 39,94±15,36
The inclusion criteria:
- Coccydynia idiopathic or post-traumatic or coccyx fixed
- Dynamic lateral radiographs as a diagnostic tool
Exclusion criteria:
- neoplasm
Outcome measures were clinical scales
- Visual Analogue Scale (VAS 0e100) for measuring pain
- Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (OQ) (Fairbank et al., 1980) for the assessment of disability.
OMT:
- Pelvic girdle dysfunction(sacroiliac joint,lumbosacral junction, pubis)
- Condylar decompression, sphenobasilar symphysis assesment and tretment
- Myofascial release technique on abdomen scars
- Intrarectal manipulation
- Diaphragm release (pelvic, thoracic, cranial)
Il trattamento non è consistito solo nella tecnica sul coccige ma il lavoro è stato sullo schema disfunzionale; ci siamo naturalmente più concentrati nei punti di attacco della membrana durale e
quindi giunzione lombo-pelvica, problematiche intraossee del sacro qualora presenti, base cranica.
E’ stato cercato il riequilibrio diaframmatico ( il coccige è un punto chiave di inserzione del diaframma pelvico ) non solo pelvico ma anche degli altri diaframmi , e poi tutte le situazioni che, dal punto di vista vettoriale, condizionavano il movimento del paziente. La tecnica sul coccige, vista la fissazione sempre presente della sacro-coccigea, veniva eseguita a fine trattamento.
Il trattamento era organizzato su 3 sedute , due di trattamento e la terza , a distanza di un mese , di follow-up.
Il T0 era la fase acuta , venivano somministrate le scale (VAS, Oswestry)
Il T1 era dopo i trattamenti fatti prima dell’osteopatia (FANS, fisioterapia )
Il T2 dopo le sedute di osteopatia
VAS basale, dopo il farmaco, dopo OMT |
Trattamento |
Diagnosi principale |
OSWESTRY: basale, post farmaco, post OMT |
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Trattamento (scarica il grafico 5 ingrandito)
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Diagnosi principale |
Mediana di cronicita’ a cinque mesi circa |
| Gli esperti di medicina statistica hanno raccolto due sottodiagnosi principali associate alla coccigodinia: lombalgia (8 su 50) e radicolopatia (27 su 50); suggestive alcune sottodiagnosi, sebbene in numero meno rilevante, di pazienti con cefalea, dismenorrea, dispareunia, una pz con EMG positiva sul n. pudendo
Tali sintomi associati sono comprensibili se si considerano le inserzioni prossimale (OAE) e distale
Considerando l’importanza anatomo-funzionale del coccige ne risulta interessante la valutazione in ambito fisiatrico nella rieducazione del pavimento pelvico o in ambito ginecologico nella fase espulsiva al momento del parto o ancora per fratture o lussazioni del coccige, descritte in letteratura scientifica, durante il parto.
Auspicabile per tali ragioni un lavoro di team tra fisiatra, ginecologo, osteopata. |
